Описание на рак на стомахапървичен тумор
Локализацията на първичния тумор се описва в зависимост от местоположението в отделните участъци (трети) на стената на стомаха - U (горна трета) - проксимална трета, M (средна трета) - тяло и L (долна трета) - антрум, както и в зависимост от разположението по обиколките на стената - по предната (ant) или задната (post) стена, малка (по-малка) или голяма (gre) кривина.
При кръгова лезия на стената на органа се показва индексът circ (обиколно увреждане).
Дълбочината на инвазия на стомашната стена се определя от индекса T. Поради значителното увеличаване на честотата на ранно откриване на рак на стомаха и следователно възможностите за ендоскопско лечение, както и разширяването на индикациите за лапароскопски интервенции, е задължително индексът T да се допълни с данни за дълбочината на поникване - в лигавицата - m (мукоза), в рамките на субмукозния слой - sm (s). ubmucosa), flo на мускулната мембрана - mp (muscularis propria), субсерозен - ss (subserosa), с изход върху серозната мембрана - se (сероза изложена) и нарастваща в околните структури - si (сероза инфилтрираща).
лимфогенни метастази.
Освен това разделянето на лимфните колектори по "етапи на метастази" се основава на комбинация от данни от анатомични и морфологични изследвания върху лимфодинамиката на стомаха при нормални и патологични състояния, както и емпирични данни за оцеляване, получени в зависимост от лезията на колекторите.
Именно този принцип ни позволява да считаме тази класификация за „анатомична“, за разлика от „количествения“ принцип, залегнал в класификацията на UICC (1997).
В същото време разделянето според топографския принцип, което е в основата на японската класификация, според нас по-надеждно отразяваразпространението на процеса и ви позволява да определите етапа и следователно прогнозата на заболяването.
Тези данни се потвърждават в резултатите от преживяемостта, определени в зависимост от лезията на различни резервоари, както и при определяне на връзката между локализацията на първичния тумор и отдалечеността на засегнатия резервоар.
Основната фундаментална разлика между класификацията на JGCA (1998) и две различни издания на класификациите на рак на стомаха UICC 1987 и 1997 г., отразяващи различните философии на източните и западните онкологични школи, може да бъде най-ясно демонстрирана чрез примера на класификацията на перигастралните лимфни възли.
Така в класификацията на UICC от 1987 г. перигастралните лимфни колектори, разположени на по-близо от 3 cm до първичния тумор, се класифицират като N1, докато тези, разположени по-далеч от това доста конвенционално разстояние, се класифицират като N2.
Повечето перигастрални лимфни колектори са класифицирани като N1. Единствените изключения са супра- (№ 5) и субпилорни (№ 6) лимфоколектори за рак на проксималния стомах; леви паракардиални (№2) лимфоколектори за рак на тялото на стомаха; десен (№ 1) и ляв (№ 2) паракардиален, по късите артерии (№ 4sa) и лявата гастроепиплоична артерия (№ 4sb) лимфоколектори за рак на антралната част на стомаха.
Освен това, ако туморът е локализиран в антралната част на стомаха и са засегнати левите паракардиални лимфни възли или лимфните възли по късите артерии, 5-годишната преживяемост е 0% и тези метастази се класифицират като Ml (Lym), което ясно показва прогнозата.
Тези данни позволяват да се отбележи, че така наречените прескачащи метастази играят доста голяма роля в тази класификация; поражениепо-отдалечени лимфни колектори при липса на метастази в най-близките лимфни възли.
Авторът показа, че въпреки по-големия брой метастатични лимфни възли (> 7, т.е. N2 според класификацията на UICC, 1997) при пациенти с N2 според класификацията на UICC (1987) (т.е. разположени на повече от 3 cm от първичния тумор), но класифицирани като N1 (JGCA, 1998) при стратифициране на пациентите по дълбочина на инвазия и извършване на многовариантен анализ (C регресионен модел на вол), оцеляването е по-съвместимо с кохортите e N1 според японската класификация и значително се различава от групата N2.
Друго, може би най-удобно от гледна точка на практическо приложение, е съотнасянето на класификацията на регионалните лимфни колектори с обема на лимфната дисекция.
Като се има предвид прогностичното значение на различни лимфни колектори, стандартният обхват на интервенция трябва да включва всички лимфни възли на втория етап на метастази, т.е. дисекция на лимфни възли D2.
Разширяването на границите на дисекцията на лимфните възли може да се дължи или на фундаментални разпоредби (например в случай на дифузно-инфилтративни тумори тип Borrmann IV), или на наличието на метастатично променени възли в следващите етапи на метастази, което определя прогнозата на заболяването.
Към днешна датаразширяването на дисекцията на лимфните възли до D3 трябва да се счита за проучвателно.Понастоящем проспективно рандомизирано проучване на ефективността на разширената дисекция на D3 възли при хирургичното лечение на рак на стомаха е започнато в Националния раков център (NCC, Токио, Япония) (Sano T. et al., 2001).
Съвкупността от данните, дадени по-горе, позволява да се отбележи, че класификацията на Японската асоциация е доста надежден инструмент както от гледна точка на практическите хирурзи -онколози, което им позволява да оценят адекватно необходимия обем и граници на резекция, и интернисти онколози, което им позволява да оценят разпространението на заболяването и да определят прогнозата.
Според Wagner P.K. и др. (1991), въз основа на анатомични данни, минималният брой възли, адекватен на обема D2, е 27 възли. В същото време, за да се извърши стадиране според класификацията на UICC (1997), е достатъчно да се премахнат и изследват само 15 възли.
Изследването само на такъв брой възли може да не отразява напълно адекватно данните за разпространението на процеса, особено като се има предвид възможността за наличие на скачащи метастази, които се срещат в 15% от случаите.
Друг фактор, който вероятно изравнява ефективността на последната класификация, са данните за прогностичната значимост на лезиите в по-отдалечени стадии на метастази, дори когато са засегнати същия брой лимфни възли.
Според последното, с поражението на колекторите NO-->N1-> N2->N3 има прогресивно намаляване на честотата на 5-годишната преживяемост съответно до 85, 60, 25 и 11%. Тези резултати са в съответствие с данните на Isozaki H. et al. (1993), според които нивото на засегнатите лимфни възли има по-голяма прогностична стойност от техния брой.
Едно от очевидните предимства на класификацията JGCA (1998) е и възможността за прехвърляне на данните от индекса N към класификацията на UICC (1997), докато обратното прехвърляне е невъзможно, което не позволява сравнителен анализ на материала.
Групиране по етапи.
Поради намаляването на броя на регионалните етапи на метастази до 4, класификацията е претърпяла известно опростяване при групирането според етапите на процеса.
Трябва да се отбележи, че назначаването на пациенти с туморклетки в перитонеални тампони в разпространената група, като се вземат предвид данните от няколко независими проучвания, е ново и се определя преди всичко от доста песимистичната прогноза в тази група.
Данните, групиращи пациентите по стадии на заболяването, са показани в Таблица 1.Таблица 1. Групиране на рак на стомаха по стадий
Радикалност на хирургичните интервенции.
В миналото радикалността на лечението се определяше от комбинация от данни за хирургична интервенция („визуално“ пълно отстраняване на първичния тумор и зони на регионални лимфогенни метастази) в комбинация с данни от морфологично изследване на лекарството (липса на клетки по линиите на резекция).
Междувременно в последното издание на класификацията естеството на извършената интервенция се определя както от самия първичен тумор, така и от разпространението на лимфогенни метастази.
Следователно, в класификацията естеството на извършената интервенция е разделено на:
• радикална хирургия (Тип А)— липса на остатъчен тумор с висока вероятност за пълно излекуване; •условно радикални операции (Тип Б)— липса на остатъчен тумор, но с вероятност за наличие на субклинични туморни огнища; •палиативна хирургия (Тип С)- наличие на остатъчен тумор.
Фиг. 1. Преживяемост в зависимост от характера на интервенцията
Характеристиките на хирургичните интервенции, като се вземе предвид естеството на първичния тумор, разпространението на лимфогенните метастази в комбинация с обема на дисекцията на лимфните възли са показани в таблица 1.
Съществува доста добра корелация между характера на извършената интервенция и преживяемостта (фиг. 1).
Обобщавайки всички данни по-горе,Трябва да се отбележи, че както преди десетилетия, хирургичният метод остава факторът, определящ прогнозата за лечението на рак на стомаха. Последващата прогноза за хода на заболяването зависи от това колко пълно, като се вземат предвид характеристиките на растежа и метастазите, се извършва хирургично лечение.
В същото време адекватното отстраняване на стомаха с области на регионални лимфогенни метастази позволява да се извърши надеждно стадиране на разпространението на процеса по време на лечението.
Комбинацията от тези взаимосвързани фактори дава възможност да се разбере, че именно класификацията е инструментът, който не само механично определя стадия на заболяването, но също така позволява на клинициста да определи най-разумната тактика на лечение и да предвиди последващия ход на заболяването.
Всички тези характеристики съответстват на класификацията на Японската асоциация за рак на стомаха (1998). Последният вариант на класификацията е продукт на еволюцията на възгледите на онколозите за проблема с лечението на рак на стомаха, съчетан с разширяването на арсенала от методи за лечение.
Възможно е с течение на времето да има по-голямо сближаване на различните класификации, за да се постигне по-надеждно стадиране. Подобна конвергенция обаче е възможна само след извършване на представителни проспективни проучвания върху достатъчно голям клиничен материал.
Основата на такова изследване трябва да бъде определена от единна тактика на изследване и хирургично лечение с адекватен обем интервенция не само върху засегнатия орган, но и върху зоните на регионални метастази и последващо морфологично изследване, като се вземат предвид прогностичните фактори. Само такова проучване може да определи предимствата и недостатъците на всеки метод и да очертае начини за сближаване на позициите.