Опит от индивидуална артропластика на дефекти на дълги тръбести кости при остеосаркома при деца

Остеогенният саркомв структурата на онкологичната заболеваемост при децата е до 4-5% от всички злокачествени новообразувания. Мястото на първичната локализация на тумора са предимно дълги тръбести кости, като най-често се засягат дисталната метафиза на бедрената кост и проксималната метафиза на тибията.

Съвременните програми за лечение на пациенти с остеосарком, съчетаващи неоадювантна химиотерапия, хирургия и адювантна химиотерапия, могат да постигнат високи резултати (60-80% от петгодишната преживяемост без рецидиви). В същото време стана възможно извършването на органосъхраняващи операции при значителна част от пациентите.

Материали и методи.

В отделението по химиотерапия и комбинирано лечение на злокачествени тумори при деца на Научноизследователския институт по онкология. проф. Н. Н. Петрова през 2007-2009 г. са наблюдавани 14 пациенти с диагноза остеогенен сарком. Възрастта на пациентите варира от 10 до 17 години (средно 13,9 години). Бяха по 7 момчета и момичета. При всички пациенти преди започване на специфично лечение е извършена морфологична верификация на диагнозата. При първоначалния преглед задължително се извършва КТ на гръдния кош, КТ на първичната лезия (при някои пациенти допълнително ЯМР) и сцинтиграфия на скелетните кости.

Бедрената кост е засегната при 3 (27,3%) пациенти, тибията - при 4 (36,4%), раменната кост - при 2 (18,2%), ребрата - при 1 (9,1%) теменна кост - при 1 (9,1%) пациент. Локализирани форми на тумора се наблюдават при 14 пациенти, генерализирани - при 2 (и двамата са с множество белодробни метастази). Всички пациенти са получили от 3 до 5 курса на неоадювантна полихимиотерапия (цисплатин 100 mg/m 2 IV на ден 1 и доксорубицин 25 mg/m 2 IV на дни 1-3). Интервалите между курсовете бяха 3 седмици. Повечето пациенти са имали изразенклиничен ефект от предоперативната полихимиотерапия (облекчаване на болката, изчезване или значително намаляване на размера на мекотъканния компонент на тумора).

Проведено е оперативно лечение на 13 деца. При един пациент с генерализирана форма на остеосарком на дясната раменна кост не е извършена оперативна интервенция поради химиорезистентност на тумора и бърза прогресия на заболяването. Органосъхраняващи хирургични интервенции са извършени при 8 (61,5%) от 13 пациенти. В същото време е извършено индивидуално колянно ендопротезиране с двукомпонентна протеза от Link при 4 пациенти, еднокомпонентно раменно ендопротезиране - при 1, блокирана интрамедуларна остеосинтеза със системата за артродеза Synthesis - при 1, разширена блокова резекция на париеталните кости с едноетапна алокраниопластика - при 1 и широка резекция на ребрата - при 1 пациент. Мутилационни операции в рамките на ампутация на крайник са извършени в 5 (38,5%) случая поради високата локална разпространеност на процеса и засягането на главния нервно-съдов сноп.

Изборът на схема за адювантна химиотерапия се извършва, като се вземе предвид ефективността на предоперативното лечение. В допълнение към комбинацията на цисплатин с доксорубицин в схемите са използвани високи дози метотрексат и gol ocean.

От 14 пациенти, 10 пациенти са живи с период на проследяване от 4 до 31 месеца (срв. 12,2 месеца). 4 пациенти са починали от прогресия на основното заболяване. 7 от 10 оцелели деца са в пълна ремисия. Трима пациенти са имали рецидиви на заболяването, докато локален рецидив в меките тъкани на бедрото без далечни метастази е отбелязан при 1 пациент (7 месеца след ендопротезиране на колянна става) и в момента той получава противорецидивно лечение, като е в състояние навтора пълна ремисия. При двама пациенти рецидив на заболяването с увреждане на костите на скелета и белите дробове е настъпил 8 месеца след органосъхраняваща операция и 21 месеца след ампутация на тазобедрената става, те също са на противорецидивно лечение.

Няма инфекциозни следоперативни усложнения. След органосъхраняващи операции на долните крайници пациентите се активизираха рано: от втория ден им беше позволено да седнат в леглото, да започнат статични упражнения на мускулите на крайниците и да изпълняват дихателни упражнения. От 3-ия ден е разрешено ходене с дозирано натоварване на оперирания крайник и допълнителна опора (патерици). В продължение на 6 седмици след операцията се наблюдават ограничения във физическата активност на оперирания крайник с използването на допълнителна опора. След този период продължава разширяването на двигателния режим под ръководството на специалисти по физиотерапия и рехабилитация.

Функционалният ефект след органосъхраняващи операции на долните крайници е оценен като добър при 2 пациенти (крайникът е опорен, няма синдром на болка, обхватът на движение в ставата е 180-90 °). При 3 пациенти ефектът се счита за задоволителен, тъй като обхватът на движение в ставата е намален, но пациентите ходят без допълнителна опора и се обслужват самостоятелно. Функционалният ефект при пациента с ендопротезиране на раменна става е оценен като задоволителен.

Органосъхраняваща хирургия може да се извърши при повечето пациенти с остеосаркома, но основното изискване за хирургично лечение остава радикалността на операцията.
В комбинация с методи за предотвратяване на възможни усложнения, ендопротезирането осигурява добри функционални и козметични резултати, позволяващиподобряване на качеството на живот на пациентите.
Наличието на далечни метастази не е абсолютно противопоказание за органосъхраняващо лечение при деца с остеосарком.

Ю. А. Пунанов, Г. И. Гафтон, Ю. В. Гудз, В. В. Набоков, С. А. Сафонова, Л. А. Красилникова, Т. В. Иванова, В. В. Егоренков, П. И. Н. Н. Петрова Росмедтехнологии, Военномедицинска академия. С. М. Кирова, Педиатрична медицинска академия в Санкт Петербург, Ленинградска детска регионална клинична болница