Ревматоиден артрит (RA)
Показания за консултация с ревматолог
Показания за хоспитализация в отделението по ревматология
Общи препоръки
• Интердисциплинарен подход, базиран на използването на нефармакологични и фармакологични методи, с участието на специалисти от други медицински специалности (ортопеди, физиотерапевти, кардиолози, невропатолози, психолози и др.).
• Лечението на пациенти с RA трябва да се извършва от ревматолози ♦ функционалното състояние на пациентите под наблюдението на ревматолози е по-добро от това на тези, които не се наблюдават от ревматолози ♦ използването на съвременни методи за фармакотерапия на RA изисква специални познания ♦ информиране на пациентите за естеството на заболяването, страничните ефекти на използваните лекарства ♦ ако се появят подходящи симптоми, незабавно спрете приема на лекарството и се консултирайте с лекар.
• Избягвайте фактори, които потенциално могат да провокират обостряне на заболяването (интеркурентни инфекции, стрес и др.).
• Прекратяване на тютюнопушенето и алкохола ♦ тютюнопушенето може да играе роля в развитието и прогресията на RA ♦ установена е връзка между броя на изпушените цигари и положителността на RF, ерозивни промени в ставите и появата на ревматоидни възли, както и увреждане на белите дробове (при мъжете).
• Обучение на пациентите (промяна на стереотипа на двигателната активност и др.). • Лечебна физкултура (1-2 пъти седмично). • Физиотерапия: топлинни или студени процедури, ултразвук, лазерна терапия (с умерена активност на РА). • Ортопедична поддръжка (профилактика и корекция на характерни ставни деформации и нестабилност на шийния отдел на гръбначния стълб, шини за китка, шия, стелки, ортопедични обувки). • Показано е само балнеолечениепациенти с минимална активност на RA или в ремисия. • Необходима е активна профилактика и лечение на съпътстващи заболявания по време на заболяването. • Немедикаментозните методи имат умерен и краткотраен аналгетичен ефект; въздействието върху прогнозата на заболяването не е известно.
Медицинско лечение
Ключови точки
Нестероидни противовъзпалителни средства. Ключови точки
• НСПВС са по-ефективни от парацетамола. • Лечението с НСПВС трябва да се комбинира с активна терапия с DMARD. • Степента на ремисия при монотерапия с НСПВС е много ниска (2,3%). • В общата популация от пациенти с RA, НСПВС в еквивалентни дози не се различават значително по ефективност, но се различават по честота на страничните ефекти ♦ тъй като ефективността на НСПВС при отделните пациенти може да варира значително, е необходим индивидуален избор на най-ефективните НСПВС при всеки пациент ♦ изборът на ефективна доза НСПВС се извършва в рамките на 14 дни.
• Инхибиторите (селективни) COX-2 са толкова ефективни, колкото стандартните (неселективни) НСПВС. • При избора на НСПВС трябва да се имат предвид следните фактори: ♦ безопасност (наличие и естество на рискови фактори за странични ефекти) ♦ наличие на придружаващи заболявания ♦ характер на взаимодействие с други лекарства, приемани от пациента ♦ цена.
• Всички НСПВС (както и селективните COX-2 инхибитори) са по-склонни да причинят странични ефекти от стомашно-чревния тракт, бъбреците и сърдечно-съдовата система, отколкото плацебо. ♦ Селективните COX-2 инхибитори е по-малко вероятно да причинят стомашно-чревни увреждания, отколкото стандартните НСПВС. ♦ Пациенти с анамнеза за тежко стомашно-чревно заболяване трябва да получават противоязвена терапия с инхибитори на протонната помпа (омепразол) или мизопростол.
♦ За парентерално иректалните пътища на приложение на НСПВС намаляват тежестта на симптоматичните гастроентерологични странични ефекти, но не намаляват риска от тежки усложнения (перфорация, кървене). ♦ При пациенти с рискови фактори за НСПВС гастропатия, лечението трябва да започне с СОХ-2 инхибитори (мелоксикам, целекоксиб, нимезулид).
Рисковите фактори за развитие на НСПВС гастропатия включват следното: ❖ възраст над 65 години ❖ анамнеза за тежки стомашно-чревни увреждания (язви, кървене, перфорация) ❖ съпътстващи заболявания (сърдечно-съдова патология и др.) ❖ прием на високи дози НСПВС ❖ комбинирана употреба на няколко НСПВС (включително ниски дози аспирин) ❖ прием на ГК и антикоагуланти мравки ❖ Инфекция с Helicobacter pylori.
• Не предписвайте целекоксиб на пациенти с анамнеза за алергия към сулфонамиди, ко-тримаксозол.