Опитът в използването на ангиопротектори в комплексното лечение на трофични венозни язви при пациенти в напреднала възраст
A.V. Pokrovsky, E.G. Gradusov Отделение по клинична ангиология и съдова хирургия, RMAPO А. В. Вишневски RAMS, Москва
Трофичните язви на краката са тежко усложнение на хроничната венозна недостатъчност, което възниква на фона на венозен застой. Най-често те се локализират в долната трета на крака. Липодерматозата и липофиброзата често са изразени около язвата. Локалната инфекция причинява възпалителна реакция, дерматит, микробна екзема, синдром на болка.
Хронична трофична язва на долен крайник - отворена рана на подбедрицата или стъпалото, която не зараства повече от 6 седмици (Dale et al., 1983). Според V. S. Saveliev (2001), при пациенти на възраст над 60 години честотата на венозните трофични язви достига 3-6%.
Според PG Shvalb (2005) развитието на трофични нарушения при хронична венозна недостатъчност се основава на нарушения на микроциркулацията. Механизмите на нарушения на микроциркулацията са свързани с патологията на венозната стена. Настъпва неговата атония, което води до клапна недостатъчност, хиперволемия, повишена венозна резистентност и развитие на венозен застой. Нарушение на венозния отток може да се развие след остра тромбоза. На фона на хроничен венозен застой, ендотелиумът се уврежда, появява се оток. Червените кръвни клетки и протеиновите молекули навлизат в тъканта, лимфните колектори се блокират, развива се възпаление, активират се левкоцити и макрофаги, отделят се токсични вещества, които разрушават клетките, матрицата на съединителната тъкан и се образува трофична язва. При венозна конгестия има промяна в коагулационната система и реологията на кръвта, повишаване на вискозитета.
Терапията с флебопротектори еобещаваща посока в лечението на трофични язви. Имайки предвид резултатите от проспективно проучване с използване на Phlebodia 600 при пациенти с хронична венозна недостатъчност (A.V. Pokrovsky, S.V. Sapelkin, 2005), ние избрахме този ангиопротектор през 2006 г. за амбулаторно лечение на 10 пациенти (62-84 години) с трофични язви (3 мъже и 7 жени). Всички пациенти са имали съпътстващи заболявания: 4 (40%) пациенти са имали коронарна болест на сърцето, 3 (30%) са имали хипертония и 2 (20%) са имали атеросклероза облитериращ диабет тип 2. Като се има предвид коморбидността, 8 (80%) пациенти вече са приемали 2-3 лекарства. Продължителността на заболяването варира от 1 до 6 години, площта на язвата е от 4 до 150 cm2. В 6 случая язвите са причинени от разширени вени, в 4 случая от посттромботична болест (PTD). Диагнозата включва преглед, клинично и биохимично изследване, ултразвуково дуплексно сканиране, при необходимост пункционна ретроградна рентгеноконтрастна и радионуклидна флебография. Компресионен трикотаж от 3-ти клас на компресия е използван от 7 пациенти, 2 пациенти с атеросклеротични лезии на бедрено-поплитеално-тибиалния сегмент не са използвали трикотаж и бинтове, 1 пациент със захарен диабет е използвал еластични бинтове със средна разтегливост.
Всички пациенти от деня на лечението са получавали Phlebodia 600 по 1 таблетка дневно в продължение на 3 месеца. Предоперативната лекарствена подготовка се провежда в продължение на 2 седмици: смес от три гела в равни пропорции (цинков хиалуронат, метронидазол и актовегин) се нанася върху язвите, отгоре се поставя въглероден адсорбент за 3 дни. Адсорбентът се покрива с марлени салфетки, които се напояват 2 пъти на ден с разтвор на хлорхексидин. Салфетките се сменяха ежедневно. След 3 дни кракизмива се с топла сапунена вода и процедурата се повтаря.
При 4 пациенти с разширени вени е установена Sb, сафенофеморална, стволова, входяща и перфоративна некомпетентност. Те са подложени на кросектомия, последвана от пункционна компресионна терапия на ствола и притоците на голямата вена сафена, ехосклеротерапия на некомпетентни перфорантни вени. При 2 пациенти е диагностициран сафено-поплитеален приток и перфорираща некомпетентност. Тези пациенти са подложени на кросектомия, компресионна склеротерапия на притоци, ехосклеротерапия на перфорантни вени.
В PTB са извършени 3 операции на дисоциация: в два случая - елиминиране на сафенофеморалния рефлукс и операцията Coquette (виж фигурата), в един случай - супрафасциално лигиране на перфорантната вена. Един пациент претърпя ексцизия на язва с фасция с автодермопластика на дефекта на раната с разцепено ламбо.
Дискусия
В нашата работа беше обърнато специално внимание на фактора удобство на приема на лекарството за пациента и честотата на страничните ефекти. Всички пациенти отбелязаха намаляване на болката и тежестта в краката още през първите 2 седмици, което допринесе за значително подобряване на качеството на живот на пациентите, когато приемаха Phlebodia 600. Един пациент разви стомашна болка и гадене след 1 месец от приема на лекарството. Лекарството е спряно за 2 седмици. В бъдеще, при продължително лечение, подобни оплаквания не се появяват.
В следоперативния период не се отбелязва хиперкоагулация в контролните кръвни изследвания. Нито един от амбулаторните пациенти не е опериран с необходима хоспитализация. Времето за заздравяване на язви варира от 14 до 64 дни. По време на периода на проследяване не са отбелязани рецидиви на язви.
Анализът на изследването показва, че при комплексното лечение на пациенти в напреднала възраст свенозни трофични язви на долните крайници в поликлиника, флебопротекторите, по-специално френското лекарство Phlebodia 600, имат положителен ефект върху резултатите от лечението и качеството на живот на пациентите, което се е утвърдило като ефективно, добре поносимо и удобно лекарство за продължителна употреба при лечението на тежки трофични разстройства.