Основи на небулизаторната терапия
Спешна помощ при критични състояния във физиопулмологията
Критичните състояния могат да бъдат причинени от редица причини, комплекс от рискови фактори и съпътстващи заболявания или внезапно развили се усложнения, които изискват спешни интензивни грижи или реанимационни мерки. Най-страшните и често срещани критични състояния без навременна диагноза и късно лечение често завършват със смърт. Следователно познаването на клиниката и тактиката на интензивното лечение при такива състояния е необходимо за практикуващите.
Най-страшните критични състояния във фтизиопулмологията са:
- бронхиолоспазъм и астматичен статус;
- масивна белодробна емболия;
- синдром на респираторен дистрес или така наречения шоков бял дроб.
Бронхоспазъм и бронхоастматично състояние
Бронхоспазъм, по-точно бронхиолоспазъм, дължащ се на спазъм на гладката мускулатура на бронхите и бронхиолите под формата на астматични пристъпи, е придружен от остра дихателна недостатъчност с хипоксия и хиперкапния и изисква спешна медицинска помощ.
Бронхоастматичното състояние или "астматичен статус" е не само проява на крайна степен на бронхиолоспазъм, но се характеризира в по-голяма степен с оток и обструкция на малките бронхи и бронхиоли с вискозни храчки, което диктува характеристиките на спешната терапия при тези пациенти.
Бронхиоспазмът може да бъде проява на тежък пристъп на бронхиална астма, алергична или анафилактична реакция към лекарства, следствие от излагане на токсични вещества по време на дишане, реакция на травма с недостатъчна анестезия по време на операция, при възстановяване от анестезия след операция или бронхоскопияс помощта на твърд бронхоскоп.
По време на атака на бронхиолоспазъм възниква обструкция на дихателните пътища, която се характеризира с несъответствие в съотношението на вентилация и кръвен поток, което води до алвеоларна хиповентилация, хипоксемия, хиперкапния и респираторна ацидоза.
Увеличаването на съпротивлението на дихателните пътища и задържането на въздух в белите дробове по време на издишване причиняват повишена работа на дихателните мускули, което в условията на артериална хипоксия е придружено от натрупване на млечна киселина в дихателните мускули, което води до развитие на комбинирана респираторна и метаболитна ацидоза.
Бронхиоспазъм може да се развие на различни етапи от анестезия на торакални операции при пациенти с белодробна туберкулоза: по време на интубация или екстубация на трахеята, с неадекватна премедикация или недостатъчна анестезия с повишени рефлекси и в най-травматичните етапи на операцията.
Според клиничната картина и в зависимост от разпространението и степента на стесняване на бронхите и бронхиолите се разграничават два вида бронхоспазъм: частичен (частичен) и пълен, когато всички малки бронхи и бронхиоли са включени в патологичния процес. Общият бронхоспазъм може да завърши частичен бронхоспазъм и да се прояви като тежка атака на бронхиална астма или внезапно усложнение, което се развива по време или след операция, както и бронхоскопия под анестезия. При това състояние дишането и хриповете престават да се чуват, настъпва "белодробен арест", настъпва асфиксия, което води до терминален белодробен оток, сърдечен арест и смърт на пациента.
Бронхоспазъм, който възниква по време на гръдна хирургия, се проявява под формата на остър оток на белия дроб или неговия лоб. В този случай ригидността на подутия лоб на белия дроб може да се комбинира с колапсдругия дял на белия дроб и след неговото надуване не е възможно да се осигури колапс на белия дроб по време на активно издишване по време на анестезия и изкуствена белодробна вентилация. В такава критична ситуация, когато не е осигурен адекватен газообмен по време на анестезия, е необходимо незабавно да се прибегне до директен масаж на белите дробове. Директният ръчен масаж на белия дроб се комбинира с инжектиране на хипероксична смес в белите дробове от анестезиологично-дихателния апарат. В този случай вдишването се извършва с помощта на козината на анестезиологичния апарат от анестезиолога, а издишването се извършва чрез компресия на белия дроб от ръцете на хирурга. Едновременно с белодробния масаж се провежда интензивна терапия с холи-политици, спазмолитици, кортикостероидни хормони, антихистамини, дехидратираща терапия, както и активна борба с метаболитната ацидоза. Остър пристъп на бронхоспазъм може да бъде спрян с халотанова или етерна анестезия по метода на маската, но при условие, че анестезията се извършва от квалифициран анестезиолог.
При тежък пристъп на бронхоспазъм при пациенти с белодробна туберкулоза и бронхиална астма, с неефективността на лекарствената терапия, когато бронхоспазъмът не е спрян, заплашвайки да се превърне в пълен бронхоспазъм или тежък астматичен статус с хиперкапнична кома, е необходимо да се извърши изкуствена белодробна вентилация.
Интензивната терапия при тежък пристъп на бронхоспазъм се състои в незабавно интравенозно приложение на кортикостероидни хормони (преднизолон, хидрокортизон), антихолинергици (атропин или метацин), В> (2)-агонисти (салбутамол), антихистамини (супрастин, пиполфен). Адреномиметиците (епинефрин, изадрин, новодрин, изупрел, алупент) трябва да се използват с изключително внимание, тъй като те имат едновременно бронходилататорно действие.стимулиращ ефект върху сърцето и може драматично да влоши миокардната хипоксия.
Облекчаването на внезапна атака на бронхиолоспазъм започва с интравенозно приложение на аминофилин, който в допълнение към бронхоспастичния ефект намалява белодробното съдово съпротивление, има положителен инотропен и умерен диуретичен ефект. За да изберете оптималната и нетоксична доза аминофилин, е необходимо да се определи концентрацията му в кръвния серум, тъй като високите дози аминофилин могат да увеличат тахикардията, да причинят аритмия, възбуждане на централната нервна система и дори конвулсии.
При лечението на бронхоспазъм е необходимо да се изключи употребата на морфин и неговите производни, които могат да засилят бронхоспазма чрез стимулиране на парасимпатиковата система и освобождаване на хистамин в кръвта. Relanium и други транквиланти трябва да се прилагат само в случаите, когато се решава въпросът за прехвърляне на пациента към машинно дишане.
Облекчаването на пристъп на бронхиолоспазъм завършва с назначаването на аерозолна терапия с пулверизатор, като се използва антихолинергичният атровент (ипратропиев бромид), както в неговата чиста форма. Така че в комбинация с беротек (фенотерол хидробромид) под формата на комбиниран препарат от беродуал. Сред адренергичните лекарства, лекарствата от група В (2)-адренергици (салбутамол, беротек и др.) Имат по-селективен ефект от адреналина и неговите аналози.Муколитиците (бисолвон, лазолван) в комбинация с аерозолна терапия с пулверизатор са показани при пациенти с бронхиална астма, хроничен обструктивен бронхит и белодробна туберкулоза, когато е трудно да се експекторират дебели и vi скучна храчка стероидното лекарство пулмикорт (будезонит) за инхалация има изразен противовъзпалителен ефект и възстановява проходимостта на малките бронхи и следователноизползва се за аерозолна терапия с пулверизатор при пациенти с бронхиална астма за предотвратяване на развитието на астматичен статус.
Бронхоастматичният статус е критично състояние, причинено не само от бронхиолоспазъм, но главно от запушване на малки бронхи и бронхиоли от вискозни храчки и техния възпалителен оток.
Продължителният бронхиолоспазъм, придружаващ бронхиална астма и комбиниран с бронхиална обструкция със слуз, с установена резистентност към симпатикомиметици в резултат на блокада на R-адренергичните рецептори, се счита от повечето изследователи (Brusilovsky E.S., Strashnov V.I. и Tuleutaev T.B., Yurenev P.N. et al. като независимо усложнение на бронхиалната астма или последният му стадий под формата на така наречения астматичен статус Като се има предвид патогенезата и клиничните прояви на астматичния статус, условно могат да се разграничат три етапа.
I стадий- относителна компенсация, която се характеризира с резистентност към симпатикомиметици и бронходилататори в резултат на блокада на бронхиалните осадренорецептори, чието активиране обикновено предизвиква бронхоспазмолитичен ефект. В същото време миокардните и съдовите рецептори, напротив, са в състояние на свръхчувствителност и реагират по-бързо на въвеждането на катехоламини. Това обяснява такива странични ефекти след въвеждането на адреностимуланти, като тахикардия, ангина пекторис, тремор. При развиващо се бронхо-астматично състояние се наблюдава "ребаунд ефект", когато след първоначално подобрение на бронхиалната проходимост под въздействието на R-адренергични стимуланти, с развиваща се блокада на R-адренергичните рецептори, бронхиалната резистентност се увеличава, подуване на бронхиалната лигавица и бронхиолите, хиперсекреция, бронхиална обструкция с вискозни храчки и рефлекторно обостряне на бронхиолоспазите m възникват.
IIстадий- декомпенсация, която се характеризира с прогресиране на белодробна недостатъчност поради нарастваща бронхиална обструкция с гъста слуз и появата на "тихи зони" в белите дробове, до напълно "тихи бели дробове". Хиперсекрецията и бронхиалната обструкция доминират и определят клиничната картина в този стадий на астматичното състояние. Цианозата и тахипнеята се увеличават, хипоксемията и хиперкапнията се увеличават рязко, развива се респираторна и метаболитна ацидоза. Аускултацията разкрива "зони на мълчание" в белите дробове, сухи свистящи хрипове се чуват в ограничени области на белите дробове. Определят се рентгенологични и кардиологични признаци на cor pulmonale. Бързо прогресираща деснокамерна недостатъчност.
III стадий- хипоксична кома, която се характеризира с нарушена дейност на централната нервна система в резултат на тежки респираторни и метаболитни нарушения. Комата може да бъде последният стадий на астматичен статус поради нарастваща бронхиална обструкция, но може също така да се развие бързо с тежък неразрешим частичен бронхиолоспазъм. В края му често се появяват камерни фибрилации и асистолия.