Основната роля при дивертикулозата в нейното лечение принадлежи на фибрите - Специални статии

Клеър Чийк, RCMP Саймън Радли, MD, RCMPБолница „Кралица Елизабет“, Бирмингам, Обединеното кралство

Дивертикулозата на дебелото черво е придобито заболяване. Смята се, че се основава на нарушение на перисталтиката, което води до появата на зони с високо интралуминално налягане, избутвайки лигавицата през субмукозните и мускулните слоеве. Това се случва в относително слаби точки, където кръвоносните съдове навлизат в кръговия мускул.

Терминът "дивертикулоза" просто отразява наличието на дивертикули и не е непременно клинична проява на заболяването. Дивертикулитът е клинико-морфологично понятие, обозначаващо възпаление на дивертикулите. Дивертикулозната болест е по-широко понятие, което се прилага за дивертикулозата и нейните усложнения.

При хора под 30 години дивертикулозата е много рядка, но честотата й нараства с възрастта и до 50-годишна възраст до 30% от населението има дивертикули на дебелото черво. Честотата на тази патология при мъжете и жените е еднаква.

Само 20% от хората с дивертикулоза в крайна сметка развиват симптоми на заболяването.

Това заболяване е характерно за западните страни, неговата патогенеза до голяма степен е свързана с недостатъчен прием на фибри. По-рядко се среща при вегетарианци и жители на Африка.

Следователно се смята, че факторите на околната среда играят важна роля в развитието на тази патология. Въпреки това генетичните фактори изглежда са от известно значение: в случаите, когато дивертикулите се появяват в млада възраст или когато засягат предимно десните части на дебелото черво.

Клиничноснимка.Повечето пациенти с дивертикулоза нямат никакви оплаквания. При неусложнена дивертикуларна болест може да има нарушение на изпражненията, често придружено от болка като колики, метеоризъм и усещане за пълнота в корема. Тези симптоми понякога са трудни за разграничаване от синдрома на раздразнените черва.

Острият дивертикулит се характеризира с болка в лявата илиачна ямка. Обикновено има признаци на остро възпаление, а именно: тахикардия, треска, локални перитонеални явления и левкоцитоза.

Перфорацията на възпаления дивертикул може да доведе до образуване на абсцес. При такива пациенти често има скачаща температура и болезнена маса в засегнатата област.

Дивертикуларните абсцеси често преминават спонтанно. Въпреки това, големи или нерезорбируеми абсцеси може да изискват перкутанен дренаж под ултразвуково или компютърно изследване. Перфорацията на дивертикуларен абсцес в коремната кухина причинява гноен перитонит, като локалната болка става дифузна.

Локалният възпалителен процес, свързан с дивертикула, може да доведе до перфорация на стената на друг орган, покрит с епител, с образуване на фистула. Коловезикалните фистули най-често се наблюдават при дивертикуларна болест, която възниква, когато дивертикулът перфорира в пикочния мехур. Пациентите с коловезикални фистули понякога не се оплакват от чревна дисфункция, когато за първи път посетят лекар, но вместо това имат чести инфекции на пикочните пътища и/или пневматурия.

Фистулите могат да се отворят и в други органи - вагината или бримките на тънките черва, понякога има ентерокутанни фистули.

Дифузният перитонит, свързан с дивертикуларна болест, се дължи на наличието на свободен гной и/или изпражнения в коремната кухина.Фекален перитонит се развива в резултат на некроза на чревната стена, което води до изтичане на изпражнения. Състоянието на пациента в този случай може да бъде много тежко, с изразени симптоми на перитонит и септичен шок.

Понякога от съдовете, преминаващи в шийката на дивертикула, възниква кървене, и по-често - обилно. Обикновено такова кървене се развива от единичен дивертикул, разположен, като правило, в десните части на дебелото черво.

Дивертикуларната болест не може да се разглежда като причина за окултно кървене от долния стомашно-чревен тракт, водещо до желязодефицитна анемия, при което трябва да се търсят други причини, като неоплазми или ангиодисплазия.

Възпалителните промени, съчетани с хипертрофия на гладката мускулатура и белези от предишни атаки на остър дивертикулит, могат да бъдат достатъчна причина за пълно затваряне на дебелото черво и остра обструкция. Непълната обструкция поради белези се проявява с нестабилни изпражнения и коремна болка като колики. Може да бъде много трудно да се разграничат стриктури в резултат на дивертикуларна болест от злокачествен тумор, като се използват техники за изобразяване.

Диагностични методи.Дивертикулозата се открива лесно чрез иригоскопия и компютърна томография (КТ) с усилване на контраста.

Фигура 1. Иригоскопия: неусложнена сигмоидна дивертикулоза

Фигура 2. Иригоскопия: дивертикуларна болест на сигмоидното дебело черво. Фистула (стрелка) свързва червата с пикочния мехур (B)

Иригоскопията с двоен контраст разкрива дивертикули (виж Фиг. 1), всякакви стриктури и може също да помогне при откриването на фистули (виж Фиг. 2).

Ако в области с тежка дивертикулоза понякогаАко не е възможно надеждно да се изключат малки полипи или карциноми, трябва да се извърши колоноскопия или гъвкава сигмоидоскопия.

Иригоскопия с двойно контрастиране може да се извърши само четири до шест седмици след облекчаване на острия дивертикулит.

При острия патологичен процес основна роля играят други диагностични техники, като КТ и/или сонография.

Колоноскопия.Колоноскопията обикновено се извършва амбулаторно. Позволява добра визуализация на дивертикули и всякакви мукозни патологии. Това е диагностичен метод на избор в случаите, когато пациентът има ректално кървене или когато иригоскопията не успява да изследва добре дебелото черво.

Колоноскопията обаче понякога е трудна за извършване поради спазма, който възниква при обширна дивертикуларна болест, както и поради ригидност или поради самите дивертикули.

Фигура 3. Компютърна томография с контраст: дивертикуларна болест на сигмоидното дебело черво (S), усложнена от образуването на абсцес (A), съдържащ голямо количество газ (стрелка)

Компютърна томография и сонография.КТ с контраст е тест на избор при пациенти с остър дивертикулит. Често при провеждането му се установява характерно удебеляване на стените на дебелото черво с възпаление на околната мастна тъкан. В сложни случаи КТ разкрива абсцеси (виж Фиг. 3), газ и/или контрастно вещество извън бримките на червата. В много отделения се практикува дренаж на абсцеси в коремната кухина под контрола на КТ, което помага да се избегнат хирургични интервенции в острата фаза на заболяването.

Сонографията е малко по-малко чувствителна, но може да открие удебеляване на стените и големи абсцеси.

Други методи на изследване.Понякога може да се наложи цистоскопия за откриване на коловезиална фистула. Ангиографията и сканирането с маркирани с технеций еритроцити могат да локализират източника на кръвозагуба от дебелото черво.

Насочване към болница.Пациенти с необичайни изпражнения, кръв при ректален преглед или повтаряща се коремна болка трябва да бъдат оценени амбулаторно, за да се определи причината за тези симптоми. Ригидната сигмоидоскопия и иригоскопия или пълната колоноскопия са основните методи, използвани в този случай. Асимптомните дивертикули се срещат при поне един на всеки трима души над 65-годишна възраст. Следователно дивертикулитът може да бъде надеждно диагностициран само когато има подходяща клинична картина и когато не се открият други заболявания, особено злокачествени тумори.

Пациент с остър дивертикулит без дисфункция на други системи на тялото не е необходимо да се лекува в болница. В такива случаи често е достатъчно домашно лечение с перорални антибиотици (амоксицилин с клавуланова киселина и метронидазол за пет дни) и пиене на много течности. Освен това се предписват аналгетици и режим на легло. Ако след няколко дни болката не спре или се увеличи или стане по-разпространена, а също и ако пациентът развие системни симптоми (например тахикардия или треска), тогава е необходимо незабавно да го насочите към болницата.

Фигура 4. Усложнена дивертикуларна болест. Сондата се вкарва в перфориран дивертикул. Лигавицата изглежда съвсем нормална

Пациентите с дифузна коремна болка и / или признаци на перитонит трябва спешно да бъдат хоспитализирани.

болкапричинени от спазми на гладката мускулатура, трябва да се лекуват със спазмолитици като мебеверин (мебеверин). Ролята на хирургичната резекция при неусложнени случаи остава спорна и трябва да бъде запазена за изключителни случаи.

Лапаротомията и миотомията (дисекция) на хипертрофиралата гладка мускулатура на сигмоидното дебело черво са правилно критикувани и засега представляват само исторически интерес.

Елективна хирургия.При усложнения като фистули или стриктури е необходима хирургична интервенция с резекция на сегмента на дебелото черво, засегнат от дивертикули и с налагане на първична анастомоза. При пациенти с рецидивиращ дивертикулит се предлага резекция в случаите, когато физическото им състояние позволява подобна интервенция – при изключване на друга патология.

Една трета от пациентите, които са хоспитализирани за пристъп на дивертикулит, трябва да бъдат хоспитализирани отново със същата патология през следващите пет години.

Елективната хирургия е свързана с много по-ниска заболеваемост и смъртност; резекцията и първичната анастомоза обикновено са успешни, въпреки че понякога може да се наложи стома.

Спешна хирургия.Пациенти с генерализиран перитонит изискват ефективна реанимация с интравенозни течности и антибиотици преди операцията.

Перфорацията на дебелото черво е трудна ситуация, почти половината от пациентите с фекален перитонит умират. При гноен перитонит, който се развива в резултат на спукан дивертикуларен абсцес, има по-ниска, но все пак значима смъртност.

Пациенти с остър дивертикулит, които не реагират на консервативно лечение, може също да се нуждаят от операция. Такиваслучаи, възпаленият сегмент с дивертикули или флегмон се резецира и обикновено е възможно да се наложи първична анастомоза.

При обширно фекално или гнойно замърсяване на коремната кухина е необходима резекция на засегнатия сегмент, но не винаги е подходящо да се наложи първична анастомоза. В такива случаи ректалното пънче се зашива и проксималното дебело черво се довежда до кожата под формата на крайна колостомия. Тази интервенция се нарича операция на Хартман.

След операцията на Хартман в повечето случаи е възможно да се затвори колостомията без никакъв риск и, според многобройни данни, нормалното преминаване на чревното съдържимо се възстановява в 80% от случаите.

Ако се развият усложнения, тогава засегнатият сегмент се изключва от работата на червата чрез прилагане на байпасна анастомоза и създаване на дренаж на коремната кухина. Но в такива ситуации този сегмент не се резецира, което води до значително увеличение на смъртността в сравнение с първичната резекция. Следователно по-голямата част от хирурзите отказаха такава операция.

При усложнения на дивертикуларната болест, тежките съпътстващи заболявания и напредналата възраст влияят неблагоприятно на резултата от спешната операция.

Pemberton J.H., Armsrong D.N., Dietzen C.D. Дивертикулит. В: Учебник по гастроентерология, 2-ро издание (Ed. Yamada T). Липинкот. Филаделфия. 1995 г.
Keighley M. R. B. Дивертикуларна болест. В: Хирургия на ануса, ректума и дебелото черво, 1-во издание (Eds. Keighley MRB, Williams NS). WB Saunders, Лондон. 1993 г.

В съответствие със "Стандарти за диагностика и лечение на заболявания на храносмилателната система", които са утвърдени със заповед на Министерството на здравеопазването на България № 125 от 17 април 1998 г., лактулозата (Duphalac) е първият избор.при дивертикуларна болест със склонност към запек.
В България мебеверинът е регистриран под търговското наименование Дуспаталин

Какво да кажем на пациента?

В неусложнени случаи

При прегледа не е установено сериозно заболяване на дебелото черво, включително и злокачествен тумор
Много е важно да се обърне внимание на храненето
Необходимо е да се ядат храни, богати на фибри и да се вземат лекарства, които увеличават обема на изпражненията
Пийте повече течности
Увеличаването на съдържанието на фибри в храната в началото може да увеличи болката и подуването. Все пак се придържайте към диетата, тъй като тези неща обикновено изчезват
Операцията е рискована и може да не подобри състоянието.

След първата атака 30% от пациентите развиват обостряне на заболяването в рамките на пет години, което изисква хоспитализация.
За млади пациенти може да се препоръча икономична операция.
Когато се разглежда възможността за икономична резекция при пациенти от по-възрастната възрастова група, трябва внимателно да се обмисли, от една страна, възможността за предотвратяване на рецидиви и облекчаване на симптомите, а от друга страна, значителен риск от постоперативни усложнения.
Хирургията е показана при пациенти с фистули
Ако няма противопоказания, при пациенти с абсцеси се препоръчва икономична резекция.