Особеностиформиране на механизми на сърдечна недостатъчност в различни периоди на миокарден инфаркт
Като ръкопис
Семьонова Ирина Артуровна
ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ФОРМИРАНЕТО НА МЕХАНИЗМИТЕ
СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ПРЕЗ РАЗЛИЧНИ ПЕРИОДИ НА ИНФАРКТ НА МИОКАРДА
14.01.04 - вътрешни болести
дисертации за научна степен
кандидат на медицинските науки
Научен ръководител: доктор на медицинските науки, професор
Иванова Татяна Николаевна
Официални опоненти: д.м.н., проф
Мартюшов Сергей Иванович
GBOU VPO "SSMU" (Архангелск)
Началник отделение по болнична терапия
доктор на медицинските науки, професор
Казакевич Елена Владимировна
ФБГУЗ „Северна медицинска клиника
центрирайте ги. НА. Семашко FMBA България
Водеща организация: Държавна медицинска академия „Киров“ на Министерството на здравеопазването и социалното развитие
Дисертацията може да бъде намерена в научната библиотека на Северния държавен медицински университет (163061, Архангелск, Троицки проспект, 51)
Резюмето е изпратено "____" __________ 2012 г.
Научен секретар на съвета
за защита на кандидат и
доктор на медицинските науки, професор Л.В. Титов
ОБЩО ЕФЕКТИВНОСТ
Уместност на темата
Исхемичната болест на сърцето и артериалната хипертония според Европейския регистър са основните причини за хронична сърдечна недостатъчност. В България 88% от пациентите с хронична сърдечна недостатъчност са свързани с артериална хипертония и 59% от пациентите с коронарна болест на сърцето. Добре известно е, че артериалната хипертония се среща в половината или повече случаи на остър миокарден инфаркт и повлиява неблагоприятно неговия ход.
Според епидемиологичните проучвания, проведени у нас през последните 10 години, е ималобеше установено, че едногодишната смъртност при пациенти с клинично изразена сърдечна недостатъчност достига 26-29%. Доказано е, че повече от 55% от пациентите с хронична сърдечна недостатъчност имат нормален контрактилитет на миокарда (фракция на изтласкване на лявата камера> 50%), като броят на тези пациенти непрекъснато нараства (Български национални препоръки на ВНОК и ОССН за диагностика и лечение на ХСН, 2010). Това са пациенти с диастолна дисфункция, която се подценява от извънболничните лекари. Една от най-честите причини е постинфарктната кардиосклероза. Така че, ако на амбулаторния етап постинфарктната кардиосклероза се диагностицира при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност в 20-25% от случаите, то на болничния етап - в 39-42% (Мареев В.Ю., 2010).
Исхемичната постинфарктна дисфункция на лявата камера е водеща в патогенезата на сърдечната недостатъчност.
Въпреки това, липсата на познаване на такъв проблем като участието на хиберниращ миокард в механизма на образуване на сърдечна недостатъчност и неговата обратимост прави това изследване релевантно.
Според проучването Euro Heart FS през последните 30 години броят на пациентите с прекаран миокарден инфаркт се е увеличил до 39% в общата европейска популация и до 52% в България. Проявата на CHF се проявява чрез комплекс от нискочувствителни и слабоспецифични симптоми и признаци, поради което има подценяване от страна на лекарите на ранните прояви на тази патология, в резултат на което лечението на сърдечна недостатъчност на амбулаторния етап често не съответства на българските препоръки за диагностика и лечение на CHF.
Цел на изследването : Да се оценят някои от механизмите за формиране на сърдечна недостатъчност в различни периоди от хода на миокардния инфаркт;да се разработят препоръки за общопрактикуващите лекари за определяне на тактиката за лечение на пациенти след инфаркт на миокарда със сърдечна недостатъчност, предотвратявайки нейното прогресиране.
Цели на изследването :
- Да се анализират особеностите на протичането и риска от развитие на сърдечна недостатъчност при остър миокарден инфаркт, настъпил на фона на артериална хипертония и затлъстяване.
- Да се оцени значението на различни видове постинфарктно ремоделиране в развитието на сърдечна недостатъчност.
- Да се оцени стойността на ранната коронарна ангиопластика със стентиране за профилактика на хронична сърдечна недостатъчност в изхода на заболяването (след 6 месеца).
- Да се покаже значимостта и безопасността на използването на метода на стрес ехокардиографията с добутамин за контрол на обратимостта на контрактилитета на миокарда както на болничния, така и на амбулаторния етап.
Научна новост. Установена е връзката между обратимите форми на миокардна исхемия при пациенти след Q-миокарден инфаркт и процесите на слединфарктно ремоделиране на сърцето, идентифицирани са два вида ремоделиране - адаптивно и дезадаптивно. Установено е, че наличието на обратими форми на миокардна исхемия допринася за запазването на адаптивния тип ремоделиране в постинфарктния период и предотвратява прогресирането на хроничната застойна сърдечна недостатъчност. Показана е положителната роля на ранната перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика със стентиране за възстановяване на контрактилитета на лявата камера по време на болничния период и 6 месеца след инфаркт на миокарда. Нов факт е доказателство, че при пациенти с артериална хипертония и затлъстяване, според стрес ехокардиографията с въвеждането на добутамин, през първите 13-20 дни от миокардния инфаркт, хибернация(жизнеспособен) миокард се открива по-често, отколкото при нормотензия и нормално телесно тегло.
Практическо значение на работата. Въз основа на данните, получени от проспективно проучване, се препоръчва използването на високоинформативен и достъпен метод за диагностициране на хиберниращ миокард – стрес ехокардиография с добутамин – в практиката на общопрактикуващия лекар при наблюдение на пациенти, прекарали ОМИ. Авторът показва осъществимостта и безопасността на този диагностичен метод както през първите 13-20 дни, така и в късното слединфарктно ремоделиране при избора на тактика за по-нататъшно лечение на хиберниращ миокард, по-специално при определяне на индикации за хирургична реваскуларизация, за да се предотврати прогресията на сърдечната недостатъчност.
Разпоредби, представени за защита :
- В острия период на инфаркт на миокарда развитието на сърдечна недостатъчност, в допълнение към комбинираното миокардно увреждане (необратимо некротично и обратимо исхемично), се влияе от наличието на основни рискови фактори - артериална хипертония, затлъстяване, възраст.
- Постинфарктното ремоделиране има както адаптивен, така и неадаптивен тип. При адаптивния тип ремоделиране се отбелязва частичен преход на хиберниращия миокард в нормално функциониращ в динамика, което не се наблюдава при неадаптивния тип ремоделиране. Този вид ремоделиране предопределя развитието на постинфарктна сърдечна недостатъчност.
- Ранната перкутанна транслуминална балонна ангиопластика със стентиране при остър миокарден инфаркт води до обратимост на хиберниращата функция на миокарда, което подобрява сегментния и глобален контрактилитет на миокарда и предотвратява прогресията на сърдечната недостатъчност.
- При диагностицирането на постинфарктна сърдечна недостатъчност е важновземете предвид не само ехокардиографските показатели за систолна и диастолна дисфункция, но също така обърнете внимание на скритите клинични признаци, по-специално намаляване на толерантността към физическо натоварване според теста за 6-минутна разходка.
Апробация на работата. Основните положения на дисертацията бяха докладвани и обсъдени на научно-практическата конференция "Постижения и трудности на съвременната кардиология" (Москва, 2005 г.); на конференцията на младите учени и студенти "Актуални въпроси на медицинската наука" (Ярославъл, 2009 г.); на международни медицински научни конференции на млади учени и студенти (Архангелск, 2009, 2010); на научно-практическата конференция в рамките на научната сесия на SSMU (Архангелск, 2010 г.).
Работата е извършена съгласно изследователския план на Северния държавен медицински университет "Здравето на населението на европейския север" (държавен регистрационен номер 01200706479).
СЪДЪРЖАНИЕ НА РАБОТА
Обект на изследване. Работата е извършена в катедрата по факултетна терапия с курс по ендокринология, SBEE HPE "Северен държавен медицински университет".
За решаване на поставените задачи бяха проведени ретроспективни и проспективни изследвания. В ретроспективно проучване са анализирани 260 истории на пациенти с остър миокарден инфаркт (ОМИ) (2005-2007 г.) със и без придружаваща артериална хипертония (АХ) на етапа на стационарно лечение. Оценено е влиянието на артериалната хипертония, коронарната реваскуларизация върху хода на острия миокарден инфаркт в болничния стадий.
Проспективната част на проучването включва 38 мъже с Q-образуващ миокарден инфаркт и без клинични прояви на сърдечна недостатъчност, подложени на стрес ехокардиография с добутамин на 13-20 дни от ОМИ и 6 месеца по-късно.Критерии за включване: 13-20 дни Q-образуващ остър инфаркт на миокарда, възраст на пациентите 30-75 години, постоянно пребиваване в Архангелск, съгласие на пациента да участва в изследването. Критерии за изключване: наличие на тежки, животозастрашаващи аритмии, тежка застойна сърдечна недостатъчност, увреждане или съмнение за увреждане на основния ствол на лявата коронарна артерия, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия, тежка клапна стеноза, остър перикардит, миокардит, ендокардит, установена или подозирана аортна дисекация, отказ на пациента да продължи участието си в изследването.
Оценява се влиянието на реваскуларизацията, артериалната хипертония върху формирането на хиберниращ миокард, динамиката на нарушенията на локалния и глобалния миокарден контрактилитет на 13-20 дни от ОМИ и 6 месеца след инфаркт на миокарда (МИ) в групите за сравнение.
Методи на изследване. Проведено общо клинично и инструментално (ехокардиографско) изследване в динамика.
Общи клинични изследвания. Всички пациенти са подложени на общ клиничен преглед с анализ на оплакванията, анамнезата на заболяването и живота, резултатите от обективни и допълнителни изследователски методи по предварително определен протокол.
Диагнозата остър миокарден инфаркт се поставя въз основа на клинични прояви, придружени от лабораторни показатели (повишени нива на тропонин Т и / или нива на креатининфосфокиназа, като се вземе предвид неговата MB фракция) и промени в електрокардиограмата, ехокардиограмата и коронарната ангиограма.
Наличието на артериална хипертония, нейната продължителност, степен и стадий се установяват въз основа на измерване на кръвното налягане по стандартния метод, изучаване на анамнеза и данни от амбулаторни карти (или друга медицинска документация).
Инструментално изследване. INПрез цялата болнична фаза кръвното налягане се измерва ежедневно. Определяне на индекса на телесна маса (ИТМ) по формулата на Quetelet:
BMI, kg/m2 = тегло, kg/височина, m2. Диагностицирано е затлъстяване: при 30,0-34,9 kg/m2 - I степен, 35-39,9 kg/m2 - II степен, над 40 kg/m2 - III степен.
Наличието на сърдечна недостатъчност (HF) се оценява на етапа на стационарно лечение на остър миокарден инфаркт в клиниката с оценка на класа на остра сърдечна недостатъчност според Killip и в подострите и възстановителните периоди според 6-минутния тест за ходене.
Всички изследвани пациенти показват промени в електрокардиограмата (ЕКГ), интерпретирани като исхемични и инфарктни. Те включват елевация на ST-сегмента с 1 mm или повече, дискордантно изместване на ST-сегмента, образуване на Q-зъбец, намалена или липсваща R-зъбец (QS), инверсия на многоотвеждащи Т-вълни и типични промени в тези находки. Локализацията и разпространението на ОМИ се определят чрез анализиране на повтарящи се ЕКГ във времето. Анализирани са общо 304 ЕКГ. На 29 пациенти е извършена мултипроекционна коронарография (КАГ). С помощта на двумерно EchoCG изследване се оценява динамиката на EF в динамиката на LV, разбира се - LV диастолен размер (LV EDD), LV краен систоличен размер (LV ESR), LV краен диастоличен обем (LV EDO), LV краен систолен обем (LV ESV), дебелина на междукамерната преграда (VTVS), дебелина на задната стена на LV (VCW), изчислени показатели - LV индекс на миокардна маса (LVMI) и относителна дебелина на стените (OTS) на лявата камера.
За факта на липсата на левокамерна хипертрофия (LVH) са взети стойностите на LV IMM 0,45;