Остеомакондиларен израстък на долната челюст - Dental Magazine
Остеомата е доброкачествен тумор на костната тъкан, срещащ се при 2,7-5,9% от пациентите с доброкачествени тумори на костите на лицето. Понастоящем се предполага, че броят на истинските остеоми е значително по-малък, тъй като тази диагноза често се поставя погрешно при реактивна хиперплазия, екзостози на челюстите и някои форми на фиброзна дисплазия [3, 17].
Остеомите, като правило, растат много бавно и безболезнено, без да се усещат дълго време. Клиничната им картина е лека и зависи от местоположението и размера на тумора. Развивайки се в областта на тялото на долната челюст, остеомите водят до деформация на съответната област, естетични и функционални нарушения. Остеомите на горната челюст със значителни размери причиняват екзофталмос, диплопия, лакримация, нарушено назално дишане и невралгична болка поради компресия на клоните на тригеминалния нерв. Когато се локализира в областта на фронталния синус и етмоидния лабиринт, туморът може да деформира стените на синусите, да ги разруши, да расте в орбитата и черепната кухина [3, 15].
Поражението на кондиларния процес на долната челюст е доста рядко и се характеризира със специфични симптоми. Остеомите на тази локализация представляват известна трудност за диагностика и хирургично лечение, оставайки асимптоматични за дълго време, но в по-късните етапи могат да причинят изразени естетични и функционални нарушения [3, 9, 17].
За първи път остеома на кондиларния процес е описана подробно от Eckert (1899), като сред основните му клинични прояви е изместването на долната челюст, нарушеното отваряне на устата и промените в контурите на лицето от засегнатата страна на кондиларния процес на долната челюст [1]. По-късно вв литературата са представени малко съобщения, главно за единични наблюдения на това заболяване [1, 11, 13, 14]. Deboise A. (1981), отбелязвайки, че остеомата е най-честата доброкачествена неоплазма на структурите на темпоромандибуларната става (TMJ), цитира само 3 от собствените си наблюдения [9]. Най-голям брой клинични наблюдения на остеоми на кондиларния процес - 23 - принадлежат на X. Zhang (1997) [18]. Авторът обаче не посочва дали диагнозата истински остеом е хистологично потвърдена във всички случаи.
Клинично наблюдение
Ориз. 1. Брадичката се измества надясно, състоянието на физиологична почивка.
В областта на саса странично изместената глава на левия TMJ беше ясно осезаема. Отворът на устата беше до 4,5 см, докато имаше хрущене в областта на левия TMJ и Z-образно отклонение на долната челюст. Страничните движения на челюстта вдясно са ограничени, захапката е наклонена, а средната линия се измества надясно с 1 cm (фиг. 2).
Ориз. 2. В областта на сасарите странично изместената глава на левия TMJ е ясно осезаема.
На поредица от рентгенови снимки (ортопантомограма, рентгенография на долна челюст в директна проекция и в легнало положение на Гениш вляво, компютърна томография на ставната област с 3D репродукция) се определя сянка на костната плътност с размери 2х1,7 cm, свързана с левия кондиларен израстък и разположена в инфратемпоралната ямка. Структурите на левия TMJ бяха запазени, макар и в известна степен деформирани. При планиране на оперативна интервенция на пациента е изработен стереолитографски модел на черепа (фиг. 3), върху който са направени необходимите измервания и е определен оперативният достъп.
Ориз. 3. Стереолитографски модел на черепа, неоплазма на левия кондилпроцес на долната челюст.
Ориз. Фиг. 4. Хирургична рана, коронарен достъп, остеотомия на зигоматичната дъга: 1 - зигоматична дъга, 2 - зони на остеотомии.
Влакната на темпоралния мускул са частично разрязани и откъснати, поради което е направен достъп до инфратемпоралната ямка, където се визуализира костна неоплазма отпред и медиално от главата на челюстта (фиг. 5).
Ориз. 5. Област на инфратемпоралната ямка, създаден е достъп до неоплазмата.
Туморът се отделя от меките тъкани и се фиксира със специален костен фиксатор под формата на тирбушон (фиг. 6).
Ориз. 6. Макропрепарат на остеома на кондиларния процес на долната челюст.
Неоплазмата е отстранена в здравата кост. Зигоматичната дъга беше поставена на място и фиксирана с два телени костни шева. Мекотъканното ламбо беше поставено на място, раната беше зашита на слоеве. Следоперативният период протича без усложнения. Затварянето на челюстите в правилна позиция се отбелязва на следващия ден след операцията без никакви ортопедични мерки (фиг. 7).
Ориз. 7. Състоянието на физиологичен покой на долната челюст на първия ден след операцията. Затваряне на зъбите във физиологична оклузия с възстановяване на средната линия.
Радикалният характер на отстраняването на тумора се потвърждава от данните от компютърната томография (фиг. 8).
Фиг.8. Симетрия на лицето, състояние на физиологичен покой, 9 години след операцията.
Според ортопантомограмата и компютърната томография в режим на 3D реконструкция, структурните елементи на левия TMJ имат ясни анатомични контури и структурата на костната тъкан е в нормални граници. Съотношението на кондиларния процес и ставната ямка осигурява функционалната стабилност на TMJ и се счита за приемливо (фиг.11, 12).
Дискусия
Локализацията на остеома в областта на ТМС е рядка клинична ситуация. Липсата на клинични симптоми, характерни за остеоми, определя преобладаването на неспецифични функционални нарушения на TMJ в клиничната картина, което налага провеждането на диференциална диагноза с други заболявания на ставата - хиперплазия на клона, деформираща артроза, анкилоза, вътреставни нарушения, обичайна дислокация и др., недостатъчни за избор на метод за хирургично лечение. За да се изясни локализацията на неоплазмата, като се вземат предвид променените анатомични отношения, връзката му с елементите на ставата и естеството на структурните промени в последната, е необходимо да се извърши компютърна томография с 3D реконструкция. Пълният преглед ви позволява да вземете решение за по-нататъшни хирургични тактики.
Все пак трябва да се отбележи, че в антеромедиалната позиция на остеома по отношение на кондиларния процес (според литературата това е най-типичната локализация), той се намира в областта на инфратемпоралната ямка. Тази зона е хирургично изключително труднодостъпна и се намира в близост до жизненоважни структури, така че отстраняването на тумора в този случай е свързано със значителни трудности, а понякога и с риск за живота на пациента.
Основните анатомични пречки за достигане на инфратемпоралната ямка са зигоматичната дъга, мандибуларната рамуса, паротидната жлеза и лицевият нерв, които са изключително важни във функционално и естетично отношение образувания. Достъпът до неоплазмата трябва да е достатъчен за радикалното му отстраняване ипредоставят добър преглед.
Понастоящем са предложени редица възможности за оперативен достъп до инфратемпоралната ямка, които в по-голяма или по-малка степен отговарят на тези изисквания, но не всички от тях са подходящи в случай на остеома на кондиларния процес.
През 1961 г. J. F. Barbosa разработва подход към инфратемпоралната ямка, който включва разрез на Weber-Fergusson, последван от мобилизиране на зигоматичния комплекс и резекция на мандибуларния мускул [6]. D. J. Crockett (1963), използвайки подобен подход, ограничава резекцията на клон само до короноидния процес [10, 16]. Този т. нар. преден път обикновено се съчетава с резекция на горната челюст и осигурява широк изглед, като в същото време е много травматичен и неблагоприятен от козметична гледна точка. Инфратемпоралната ямка може да бъде достигната и чрез извършване на максиларен разрез, последван от остеотомии на мандибуларния клон на различни нива, ротация или отстраняване на костния фрагмент от зоната на операция. В случай на резекция на участък от клон, последният може да бъде върнат на мястото си в края на операцията и фиксиран като свободен автотрансплантат [16].
Основните анатомични пречки за достигане на инфратемпоралната ямка са зигоматичната дъга, рамусът на долната челюст, паротидната жлеза и лицевият нерв - образувания, които са изключително важни във функционално и естетическо отношение. През 1985 г. N. R. Attenborough предлага използването на коронарен достъп за визуализиране на структурите на птеригопалатина и инфратемпоралната фоа. ssa. Този метод включва пре-преден и полу-коронален разрез, последван от отстраняване на зигоматичната дъга и короноидния процес [5]. H. L. Obwegeser подобри този подход чрез комбиниране на мобилизация на целия зигоматичен комплекс с остеотомия на короноидния процес.В този случай зигоматичната кост е изместена надолу върху влакната на дъвкателния мускул и короноидният израстък се прибира нагоре [12]. В допълнение към горното се използват множество модификации и комбинации на достъп в зависимост от клиничната ситуация [10]. Според нашия опит, използването на коронарен достъп е метод на избор за отстраняване на тумори, локализирани в инфратемпоралната ямка. Осигурява добър преглед и свобода на хирургичните процедури, избягва нараняване на големи съдове и клонове на лицевия нерв и е най-приемливата козметично.
Трябва също да се отбележи, че при дълготрайни нарастващи костни тумори в областта на TMJ, ставата може да претърпи значителни морфофункционални промени, които изискват постоперативна ортопедична корекция, но, както показва нашето наблюдение, компенсаторните възможности на ставата са доста високи, което в някои случаи, с ниско травматично и радикално отстраняване на тумора, прави възможно възстановяването на функцията без допълнителни мерки в следоперативния период.
По този начин наблюдението на пациента в дългосрочен период след операцията (9 години), което показва курс без рецидив и липса на дълбоки функционални нарушения, потвърждава ефективността на подходите, използвани за отстраняване на неоплазмата на TMJ. Внимателната диагностика и хирургическа интервенция с помощта на подходи, които осигуряват широк достъп до инфратемпоралната ямка, позволиха радикално да се отстрани остеома на кондиларния процес на долната челюст, като същевременно се избегне допълнителна травма на анатомичните образувания на тази локализация, осигурявайки бърз възстановителен следоперативен период и задоволителен резултат за 9 години с пълно възстановяване на функцията на TMJ.