Остеосинтеза с щифтове (вътрекостни или интрамедуларни)
Вътрекостната остеосинтеза е едно от основните съвременни направления за вътрешна фиксация на фрактури, предимно на диафизата на дългите кости на крайниците. Важно предимство на интрамедуларната остеосинтеза е нейната минимална травматичност, както по отношение на допълнителна оперативна травма, така и по отношение на нарушаване на процесите на остеорепарация, въпреки че поставеният щифт неизбежно нарушава вътрекостния кръвен поток.
Има следните видове интрамедуларни щифтове: щифтове без блокиране и щифтове с блокиране, както и щифтове с разширяване на медуларната кухина на костта и без разширяване. Високата функционална стабилност на правилно извършената интрамедуларна остеосинтеза дава възможност за частично, а понякога и пълно натоварване на оперирания сегмент в рамките на няколко дни след операцията. Това се постига чрез факта, че натоварването при вътрекостно фиксиране на фрагменти е ориентирано по съвпадащите механични оси на костта и фиксатора.
Щифтовете без блокиране са пръчки, като правило, със заоблена секция, които се вмъкват в мозъчната кухина на костта и се заклинват в нея, осигурявайки връзката на фрагментите. Вътрекостната остеосинтеза с щифтове без блокиране се извършва за свързване на фрагменти с напречни или близки до тях диафизарни фрактури на бедрената кост, тибията и раменната кост в средната трета. По-плътното прилягане на щифта и високата степен на функционална стабилност на остеосинтезата се осигуряват от щифтове с разглобяване на медуларната кухина на костта. Тази процедура се извършва с помощта на гъвкави бормашини, които почти по цялата дължина на костта подравняват диаметъра на медуларната кухина, така че да е с 1 mm по-малък от диаметъра на поставения щифт.
Честите недостатъци на щифтовете без блокиране са невъзможността имупотреба при фрактури в горната и долната третина на диафизата, с раздробен, наклонен или спирален характер на линията на фрактурата, както и нестабилността на тези фиксатори към ротационни натоварвания и разрушаването на ендоста и червения костен мозък, общи за всички щифтове, което намалява репаративния потенциал на костта.
Щифтовете с блокиране в областта на горния и долния край имат специални кръгли и овални отвори, през които се вкарват транскостно 2-3 винта, които предотвратяват ротационни измествания на проксималните и дисталните фрагменти, както и тяхната конвергенция при раздробени и многокомпонентни фрактури (фиг. 30а). Тази технология позволява разширяване на показанията за използване на интрамедуларна остеосинтеза на костни фрагменти при диафизарни костни фрактури не само в средната, но и в горната и долната третина (при условие, че дължината на късия фрагмент е най-малко една четвърт от дължината на сегмента), както и при раздробени и многокомпонентни фрактури. Диаметърът на щифтовете с блокиране без пробиване е избран така, че да е по-малък от този на медуларната кухина на костта. Това позволява не само да се щади ендостеума, но и частично да се запази вътрекостният кръвен поток.
След инсталирането на блокирани щифтове, за да се осигурят процесите на нормална консолидация на фрагментите и да се предотврати образуването на фалшиви стави 4–8 седмици след операцията, т.е. по време на образуването на мек калус, ударът му се извършва чрез отстраняване на винтовете, които предотвратяват плъзгането на фрагментите върху щифта и натоварването върху зоната на фрактурата.
Има затворени и отворени методи за вътрекостно фиксиране на фрагменти.
Отворен път. Фрагменти се експонират оперативно, съпоставят се и се фиксират с метален прът. Отвореният метод за въвеждане на щифтове в момента обикновено се използва само за принудителнообстоятелства (липса на подходяща рентгенова поддръжка и невъзможност за евакуация на пациента). Основните опции за въвеждане на щифтове. Има следните опции за въвеждане на пирон в мозъчната кухина на костта: директен и ретрограден. Методика. Директно поставяне на щифта. Хирургическият достъп се извършва и върху един от краищата на костта, през който се предполага, че се вкарва гвоздеят (бедрото - областта на големия трохантер, долната част на крака - областта над израстъка на тибията, рамото - областта на големия туберкул). С перфоратор се прави отвор по протежение на канала в костта (фиг. 31 a, b, c). Диаметърът му трябва да съответства на дебелината на поставения пирон. С помощта на чук пиронът се вкарва в мозъчната кухина на костта на централния фрагмент, така че краят му в областта на поставяне да стои на 5-7 mm над костта - стойността, необходима за последващо извличане.
При отвореното въвеждане на щифта зоната на фрактурата е допълнително разкрита. С остри еднозъби куки, под контрола на окото, фрагментите се съпоставят прецизно и се елиминират всички видове размествания, след което пиронът се забива в периферния фрагмент, така че останалият му край леко да се откроява от костта, да не пречи на нормалната функция на крайника, но позволява отстраняване на пирон при необходимост.
Ретроградно поставяне на щифт. За разлика от предишния метод, достъпът се извършва през зоната на фрактурата, щифт се вкарва в мозъчната кухина на централния костен фрагмент и се пробива проксимално в допълнителен разрез с чук. След това, след сравняване на костите, щифтът се забива в периферния фрагмент.
Силното свързване на фрагменти с щифтове за фрактури на бедрената кост не изисква използването на гипсова имобилизация.
Еластичните пръти се използват по-често за интрамедуларна остеосинтеза на костни фрагменти при деца. Този метод осигурявавъвеждане през отворите за трепанация в един от фрагментите на един или два еластични пръта с дебелина 2,5-6,0 mm в друг фрагмент. Ако щифтовете, вклинени в костта, разчитат на три точки, тогава се постига надеждна фиксация на фрагментите.
Оперативна техника. Извършва се затворена репозиция на фрагментите, без да се разкрива зоната на фрактурата. На предвиденото място за поставяне на пръта костта се разкрива от малък разрез, медуларната кухина на костта се отваря с шило. Извит щифт трябва да се вкара в прав медуларен канал, а прав щифт в извит. Обикновено два или три пръта, огънати един срещу друг, осигуряват достатъчно здрава фиксация. Краищата на пръчките, стърчащи от костта, трябва да бъдат огънати. Външна имобилизация, като правило, не се използва.
Транс и диафиксация. Трансфиксацията е метод за временно задържане на възстановени фрагменти с транскостни проводници, фиксирани в гипсова превръзка. Трансфиксацията се извършва по-често при диафизарни фрактури на дълги кости, по-често на двукостни сегменти, за да се увеличи стабилността на фрагментите в случаите, когато пациентът има дългосрочна евакуация.
Методика. Репозицията на фрагменти се извършва на ортопедична маса или с помощта на апарат за репозиция. След рентгенов контрол те се убеждават в правилната позиция на фрагментите. С бормашина по централните и периферните фрагменти, перпендикулярни на оста на костта, през кожата се вкарват една или две нишки, така че краищата им да стоят над кожата на 2-3 см. След това се налага гипсова превръзка, в която се отливат краищата на нишките, което намалява риска от вторично изместване на фрагменти.
Диафиксация - свързването на фрагменти с две пресичащи се игли за плетене, разположени под кожата. Диафиксация се използва в случаите, когато други методи на остеосинтезане може да се приложи, а фиксирането с гипсова превръзка не позволява да се запазят фрагментите в правилната позиция. Извършва се с игли с диаметър 2 mm при напречни или периартикуларни фрактури.
Методика. След подходяща подготовка на хирургичното поле, репозиция на фрагменти и локална анестезия, две пресичащи се игли се извършват перкутанно с бормашина от един фрагмент към друг в наклонена посока (под ъгъл 45 °). Рентгеновият контрол гарантира, че фрагментите са в правилната позиция, след което краищата на спиците се отхапват, оставяйки краищата с дължина 2,5-3 см, които се потапят под кожата. Местата на пробиване на кожата се покриват със стерилна марлена превръзка. Крайникът се обездвижва с циркулярна гипсова превръзка за целия период, необходим за консолидация.