Остър гноен пиелонефрит на бъбреците
Класификация:
1. Според условията на възникване. Първичен - при липса на предишни нарушения на бъбреците и пикочните пътища.
Вторични – основават се на органични или функционални процеси в бъбреците и пикочните пътища, които намаляват устойчивостта на бъбречната тъкан към инфекция и нарушават нейното преминаване.
2. По морфологични признаци. • Серозни. • Гнойни (апостематозен, бъбречен карбункул, бъбречен абсцес). • Некротизиращ папилит.
3. По пътя на инфекцията. • Хематогенен. • Уриногенен.
Симптоми на гноен пиелонефрит:
Гнойният пиелонефрит е много по-тежък от серозния, понякога под формата на уросепсис и бактериемичен шок. Втрисането е невероятно, последвано от повишаване на температурата до 39-40 ° C, понякога до 41 ° C. След 1-2 часа се появява обилно изпотяване и температурата спада за кратко време. Втрисане с рязко повишаване на температурата и обилно изпотяване се повтарят ежедневно, няколко пъти на ден. За гнойния пиелонефрит симптомите са характерни под формата на трескава температура с дневни колебания до 1-2 ° C или повече, но тя може да остане постоянно повишена. Повтарящото се трескаво повишаване на температурата на определени интервали се дължи на появата на нови пустули (при пациенти с апостематозен пиелонефрит) или образуването на нов солитарен абсцес.
В кръвта има изразена левкоцитоза (до 30-40 хиляди или повече) с неутрофилно изместване на левкоцитната формула наляво, повишаване на ESR до 40-80 mm / h или повече. Въпреки това, не винаги се наблюдава ясна зависимост на промените в периферната кръв от тежестта на клиничните прояви: при тежки случаи на заболяването, както и при изтощени пациенти, левкоцитозата може да бъде умерена,незначителна или липсваща, а понякога дори се отбелязва левкопения.
Локалните симптоми на остър гноен пиелонефрит (болка в лумбалната област, дизурични явления, промени в урината) не винаги се появяват в началото на заболяването и могат да имат различна степен на тежест.
В началото на заболяването болката в лумбалната област или в горната част на корема е с неопределен характер и локализация. Само след 2-3 дни те придобиват ясна локализация в областта на десния или левия бъбрек, често с облъчване в десния или левия хипохондриум, в ингвиналната област, към гениталиите; влошава се през нощта, при кашлица, при движение на съответния крак. При някои пациенти в първите дни на заболяването болката може да отсъства напълно и да се появи едва след 3-5 дни, а понякога и след 10-14 дни. Отбелязва се положителен симптом на Пастернацки, макар и не винаги, както и болезненост и защитно напрежение на коремните мускули от страната на засегнатия бъбрек.
Ако абсцесът е локализиран на предната повърхност на бъбрека, перитонеумът може да бъде включен във възпалителния процес с развитието на перитонеални симптоми. В такива случаи силната болка, съчетана със симптоми на перитонеално дразнене, често води до погрешна диагноза на апендицит, остър холецистит, панкреатит, перфорирана стомашна язва и други заболявания, особено ако няма дизурични явления и патологични промени в урината, както често се случва в първите дни на заболяването. При често и болезнено уриниране диагнозата пиелонефрит е опростена.
Най-важните лабораторни признаци на остър гноен пиелонефрит са протеинурия, левкоцитурия и значителна (истинска) бактериурия, особено ако се открият едновременно. Протеинурията в по-голямата част от случаите не надвишава 1,0 g / l (от следи до 0,033-0,099-1,0g / l) и е представен главно от албумини, по-рядко от р-глобулини. Понякога достига до 2-3 g/l, но може и да липсва. Левкоцитурията (пиурия) е най-характерният признак на пиелонефрит; често достига значителна тежест (левкоцитите покриват всички зрителни полета или се намират в клъстери) и може да отсъства само ако възпалителният процес е локализиран само в кортикалната субстанция на бъбрека или ако уретерът е запушен (запушване от камък) в случай на едностранна лезия. Понякога е преходно. Често има еритроцитурия, главно под формата на микрохематурия, по-рядко - макрохематурия (с некроза на бъбречните папили, калкулозен пиелонефрит). Тежкият ход на заболяването също е придружен от цилиндрурия (гранулирани и восъчни цилиндри).
Бактериурията се открива в повечето случаи, но, подобно на левкоцитурията, тя е интермитентна, така че многократните тестове на урината за микрофлора са важни. За потвърждаване на пиелонефрит има значение само наличието на истинска бактериурия, т.е. най-малко 50-100 хиляди микробни тела в 1 ml урина.
Нарушена бъбречна функция с повишаване на кръвната урея, креатинин, понякога в голяма степен, е възможна (при около 1/3 от пациентите) с тежко двустранно увреждане на бъбреците, в редки случаи и в малка степен - при пациенти с едностранен пиелонефрит.
Тежките форми на пиелонефрит, особено двустранните, водят до увреждане на черния дроб и развитие на хепаторенален синдром с нарушение на протеинообразуващи, неутрализиращи, пигментни (с развитието на жълтеница), протромбин-образуващи и други негови функции.
Диагностика:
Основни в диагностиката на острия гноен пиелонефрит са ултразвуковото, рентгеновото, радиоизотопното, ендоскопскотопроучвания, в някои случаи - и бъбречна ангиография, компютърна томография. Така че, с помощта на ултразвук и обикновена рентгенова урография е възможно да се установи местоположението, размера, формата на бъбреците, наличието на камъни и тяхната локализация. Екскреторната урография дава по-ценна информация за състоянието на структурата и функцията на бъбреците.
Ако отделителната функция на болния бъбрек е нарушена, тазът и уретерите от тази страна се пълнят с контрастно вещество по-малко или тяхното контрастиране се извършва със закъснение, а ако бъбрекът не функционира, те изобщо не се откриват (симптом на "мълчалив бъбрек"). Екскреторната урография също така позволява да се открият камъни, които не се виждат на прегледната урограма, както и различни аномалии в развитието на бъбреците и пикочните пътища, пиелектазия, признаци на дискинезия на чашките и уретерите, за да се прецени степента на проходимост на последните. При карбункул на бъбрека или тежка възпалителна инфилтрация на интерстициалната тъкан се определя деформация на таза, стесняване и понякога ампутация на една или повече чаши.
Възходящата пиелография се използва в екстремни случаи, ако други методи не позволяват да се изясни естеството и степента на структурни и функционални нарушения на засегнатия бъбрек и да се вземе решение за необходимостта от хирургично лечение.
Радиоизотопната ренография предоставя ценна информация за едностранна или двустранна лезия, преценена от състоянието на функцията на левия или десния бъбрек, определена на свой ред от естеството и тежестта на сегментите на ренограмата (изравняване на кривата, намаляване на секреторните и екскреторните сегменти). При остър пиелонефрит, възникнал за първи път, тези промени са изразени в лека или умерена степен.
Бъбречното сканиране също помага за идентифициране на структурни и функционални нарушения на бъбреците, тъй като неохидринът е добреабсорбира се само от функционираща тъкан. Радиоизотопните диагностични методи обаче имат само спомагателно значение, тъй като откритите промени в структурата и функцията на бъбреците не са строго специфични за острия пиелонефрит. Тези методи могат да се считат за ценно допълнение към радиологичната, по-специално към екскреторната урография.
Ендоскопските методи на инструментално изследване (цистоскопия, хромоцистоскопия), както и ретроградна (възходяща) пиелография се извършват в изключителни случаи в острия период на заболяването, тъй като дори при най-внимателно спазване на правилата за асептика е възможно влошаване на възпалителния процес. Те се прибягват, когато други методи не са достатъчни за изясняване на диагнозата или когато е необходима катетеризация на уретера като терапевтична мярка (за възстановяване на проходимостта му в случай на запушване с камъни, слуз и др.), А също и когато се решава въпросът за хирургическа интервенция при липса на ефект от консервативното лечение.
Хромоцистоскопията разкрива намаляване или отсъствие на функцията на бъбреците, засегнати от възпалителния процес, което се определя от времето, когато боята се появява от устата на уретерите, интензивността на струята и цвета на урината или липсата на отделяне на урина от устата на един от уретерите. В допълнение, катетеризацията на уретерите позволява да се получи отделна урина от двата бъбрека и да се проведе нейното изследване. Идентифицирането и отстраняването на причината, която възпрепятства нормалното уриниране, помага да се повиши ефективността на антибактериалното лечение на пиелонефрит.