Остър коронарен синдром поставете бета-блокери, #06
Доказано е, че блокадата на бета1-адренергичните рецептори води до намаляване на сърдечната честота, намаляване на контрактилитета на миокарда, намаляване на системното артериално налягане, което води до намаляване на работата на сърцето, намаляване на миокардната нужда от кислород и определя терапевтичната ефикасност на тези лекарства при остра миокардна исхемия. Няма съмнение относно способността на тези лекарства да ограничават зоната на миокардна некроза, да намаляват честотата на животозастрашаващи камерни аритмии, да облекчават болката и да намаляват смъртността при пациенти с остър коронарен синдром (ОКС). Според препоръките на европейските експерти, в острия период на миокарден инфаркт, пероралният прием на бета-блокери е показан за всички пациенти при липса на противопоказания; препоръчителното им интравенозно приложение трябва да се обмисли, ако болката в гърдите продължава след прилагане на наркотични аналгетици, повишено кръвно налягане, тахикардия и тахиаритмия (Експертен консенсусен документ относно блокерите на b-адренергичните рецептори. Работната група по бета-блокерите на Европейското кардиологично дружество, 2004 г.).
Според препоръките на американски експерти (Фокусирана актуализация на указанията на ACC / AHA за лечение на пациенти с инфаркт на миокарда с ST-елевация, 2007 г.), при ACS с елевация на ST-сегмента, интравенозното приложение на бета-блокери е показано при наличие на артериална хипертония и липса на такива противопоказания за употребата им като признаци на сърдечна недостатъчност; симптоми, предполагащи нисък сърдечен дебит; повишен риск от кардиогенен шок; други противопоказания за употребата на бета-блокери (удължаване на PQ интервала за повече от 0,24 секунди, AV блок II-III степен, симптоми на бронхиална астма,бронхоспазъм).
Съгласно българското ръководство за лечение на ОКС без персистираща ST елевация на ЕКГ (2006) бета-блокерите се препоръчват на всички пациенти при липса на противопоказания; освен това, при пациенти с персистиращи стенокардни пристъпи и/или ЕКГ с признаци на миокардна исхемия, първо се предпочита интравенозният начин на приложение.
Парентералното приложение на бета-блокери изисква проследяване на сърдечната честота (HR) и кръвното налягане, като е желателно непрекъснато ЕКГ мониториране. Целта при последващ перорален прием на бета-блокери през устата трябва да бъде постигане на сърдечна честота 50-60 удара за 1 минута (Български препоръки за лечение на ОКС без персистираща ST елевация на ЕКГ, 2006).
Обсъждайки съществуващата база от доказателства, трябва да се отбележи, че повечето от клиничните проучвания, оценяващи ефективността на интравенозното приложение на бета-блокери при остър коронарен синдром, са проведени преди широкото използване на тромболизата. Така, според S. Yusuf et al., които анализират резултатите от 28 клинични проучвания (около 27 500 пациенти), интравенозното приложение на бета-блокери в острия стадий на инфаркт на миокарда намалява смъртността в ранния слединфарктен период с 13% (p 50 на минута и систолично кръвно налягане> 90 mm Hg), приложена втора доза метопролол (или плацебо), след това, при същите условия, третият. Основните причини за прекратяване на интравенозното приложение са артериална хипотония (3,2% в групата на метопролол и 1,1% в групата на плацебо), брадикардия (2,9% и 0,7%) или комбинация от двете (1,0% и 0,2%).
15 минути след последната инжекция, пациентът приема таблетка метопролол (50 mg) или плацебо, което се повтаря на всеки 6 часа запървите 2 дни от хоспитализацията, а от 3-ия ден - 200 mg метопролол с контролирано освобождаване или плацебо веднъж дневно. Продължителността на терапията в проучването е 4 седмици или до изписване/смърт. Средната продължителност на терапията е 15 дни. Пероралното приложение е завършено от 86,2% от пациентите в групата на метопролол и 91,6% от групата на плацебо; Основните причини за преждевременно прекъсване са артериална хипотония (2,7% спрямо 1,3% при контролите), брадикардия (3,1% спрямо 0,8%) или комбинация от двете (0,8% спрямо 0,2%).
При анализ на първичната крайна точка (смърт, рецидивиращ инфаркт на миокарда, сърдечен арест) няма значими разлики между показателите в групите на метопролол и плацебо (съответно 9,4% срещу 9,9%, p = 0,10). Също така няма разлики в общата вътреболнична смъртност от всички причини, взети поотделно (7,7% срещу 7,8%, p = 0,69). Въпреки това, когато се анализират причините за смъртта, се оказа, че лечението с метопролол причинява значително намаляване на риска от смърт от аритмия (1,7% срещу 2,2%, p = 0,0002) със значително увеличение на риска от смърт от кардиогенен шок (2,2% срещу 1,7%, p = 0,0002). В допълнение, в групата на метопролол има 18% намаление в честотата на фатални и нефатални рецидиви на инфаркт на миокарда (2,0% срещу 2,5%, p = 0,001), 17% намаление на риска от камерно мъждене (2,5% срещу 3,0%, p = 0,001) без ефект върху честотата на други причини за сърдечен арест (3 ,0% спрямо
Така като цяло терапията с бета-блокер в рамките на 2 седмици от началото на миокардния инфаркт е предотвратила 5 случая на рецидивиращ миокарден инфаркт и 5 случая на камерно мъждене на 1000 лекувани пациенти, но е провокирала 11 случая на кардиогенен шок (5,0%срещу 3,9%, p 110 на минута (34,6 на 1000 лекувани), при остра сърдечна недостатъчност от клас III по Killip (56,9 на 1000 лекувани).
По този начин терапията с метопролол доведе до повишаване на риска от нежелани събития при пациенти с висок риск (с 43,7 случая на 1000 лекувани), умерено увеличение на неговия умерен риск (с 2,3 случая на 1000 лекувани) и намаляване на пациентите с нисък риск (с 5,1 на 1000 лекувани).
Основните резултати от проучванията за ефективността на интравенозното приложение на метопролол с последващ преход към перорално приложение на лекарството при ACS са обобщени в таблица. 2. Въпреки противоречивите резултати от проучванията, способността на бета-блокерите да предотвратят повторна поява на инфаркт на миокарда може да се счита за доказана.
Нежеланите реакции, описани в клинични проучвания и при рутинна употреба на метопролол тартарат за интравенозно приложение, са представени в табл. 3.
Противопоказания за употребата на бета-блокери при ОКС без ST елевация (Български насоки за лечение на остър коронарен синдром без персистираща ST елевация на ЕКГ, 2006):