Остър панкреатит
Острият панкреатит е заболяване на панкреаса в резултат на автолиза на панкреатичните тъкани от липолитични и активирани протеолитични ензими, проявяващо се с широк спектър от промени - от оток до фокална или обширна хеморагична некроза. В повечето случаи (около 90%) има лека тъканна автолиза, придружена само от оток на панкреаса и умерена болка. В тежки случаи настъпва мастна или хеморагична тъканна некроза с тежки метаболитни нарушения, хипотония, секвестрация на течности, полиорганна недостатъчност и смърт. След остър панкреатит функцията на панкреаса обикновено се връща към нормалното. При хроничен панкреатит остатъчните ефекти продължават с нарушена функция на панкреаса и периодични екзацербации.
Сред спешните хирургични заболявания на коремните органи острият панкреатит заема 3-то място по честота, отстъпвайки само на острия апендицит и острия холецистит. По-често боледуват хора в зряла възраст (30-60 години), жени - 2 пъти по-често от мъжете.
Етиология и патогенеза. Патогенезата на острия панкреатит не е добре разбрана. Основният етиологичен фактор е автолизата на паренхима на панкреаса, която обикновено се появява на фона на хиперстимулация на екзокринната функция, частична обструкция на ампулата на голямата дуоденална папила, повишено налягане в канала на Wirsung и рефлукс на жлъчката в канала на Wirsung. Остро развиващата се интрадуктална хипертония причинява увреждане и повишена пропускливост на стените на терминалните канали. Създават се условия за активиране на ензимите, освобождаването им извън каналите, инфилтрация на паренхима и автолиза на панкреасната тъкан.
Често причинаостър панкреатит е прекомерна консумация на алкохол и прием на мазни храни.
В зависимост от причината за интрадукталната хипертония се разграничават билиарен и алкохолен панкреатит. Тези видове панкреатит представляват 90% от всички панкреатити. Всеки от тях има определени особености в клиничното протичане и изхода на заболяването. По-редките причини за остър панкреатит включват открита и затворена коремна травма, интраоперативно увреждане на тъканта на жлезата, атеросклеротична оклузия на висцералните клонове на коремната аорта, портална хипертония, някои лекарства (кортикостероиди, естрогенни контрацептиви и тетрациклинови антибиотици).
Класификация Според естеството на промените в панкреаса има:
- едематозен или интерстициален панкреатит;
- мастна панкреонекроза,
- хеморагична панкреатична некроза.
В зависимост от разпространението на процеса се разграничават фокална, субтотална и тотална панкреонекроза.
Според клиничния ход на заболяването се разграничава абортивен и прогресивен ход.
Според фазите на протичане на тежките форми на остър панкреатит се разграничава период на хемодинамични нарушения - панкреатогенен шок, функционална недостатъчност (дисфункция) на вътрешните органи и период на гнойни усложнения, който настъпва след 10-15 дни.
Клинична картина и диагноза В началния период на заболяването (1-3 дни), както при едематозна (абортивна) форма на панкреатит, така и при прогресиращ панкреатит, пациентите се оплакват от остра, постоянна болка в епигастричния регион, излъчваща се в гърба (болка в пояса), гадене, многократно повръщане.
Болката може да бъде локализирана в десния или левия квадрант на корема. Ясна връзка на болката с локализациятаняма процес в панкреаса. Понякога болката се разпространява в целия корем. При алкохолен панкреатит болката се появява 12-48 часа след интоксикацията. При билиарен панкреатит (холецистопанкреатит) болката се появява след обилно хранене. В редки случаи остър панкреатит протича без болка, но с изразен синдром на системна реакция, проявяващ се с хипотония, хипоксия, тахикардия, дихателна недостатъчност, нарушено съзнание. При този ход на заболяването остър панкреатит може да се диагностицира чрез ултразвук, компютърна томография и лабораторни изследвания.
В ранните етапи от началото на заболяването обективните данни са много оскъдни, особено в едематозната форма: бледност на кожата, леко пожълтяване на склерата (с билиарен панкреатит), лека цианоза. Пулсът може да бъде нормален или ускорен, телесната температура е нормална. След инфекция на огнищата на некроза, тя се издига, както при всеки гноен процес.
При много тежък панкреатит се развива синдром на системен отговор на възпалението, функциите на жизненоважни органи се нарушават, възниква дихателна недостатъчност, проявяваща се с увеличаване на дихателната честота, синдром на респираторен дистрес при възрастни (интерстициален белодробен оток, натрупване на трансудат в плевралните кухини), сърдечно-съдова недостатъчност (хипотония, чести нишки на пулса, цианоза на кожата и му слизестите мембрани, намаляване на BCC, CVP, минутен и ударен обем на сърцето , признаци на миокардна исхемия на ЕКГ), чернодробна, бъбречна и стомашно-чревна недостатъчност (динамична чревна обструкция, хеморагичен гастрит). Повечето пациенти имат психични разстройства: възбуда, объркване, чиято степен на нарушение е препоръчително да се определи по точките на скалата на Глазгоу.
Функционалните нарушения на черния дроб обикновено се проявяват с иктерично оцветяване на кожата. При персистираща обструкция на общия жлъчен канал се появява обструктивна жълтеница с повишаване на нивото на билирубина, трансаминазите и увеличаване на черния дроб. Острият панкреатит се характеризира с повишаване на амилазата и липазата в кръвния серум. Значително повишава концентрацията на амилаза (диастаза) в урината, в ексудата на коремната и плевралната кухини. При тотална панкреатична некроза нивото на амилазата намалява. По-специфично изследване за ранна диагностика на панкреатит е определянето на серумен трипсин, ахимотрипсин, еластаза, карбоксипептидаза и особено фосфолипаза А, която играе ключова роля в развитието на панкреатична некроза. Сложността на тяхното определяне обаче възпрепятства широкото използване на тези методи.
Диагнозата на остър панкреатит се основава на анамнеза (поява на остри болки в корема след обилно хранене, прием на алкохол или обостряне на хроничен калкулозен холецистит), физически, инструментални и лабораторни данни.
Ултразвуково изследване. Значителна помощ при диагностицирането е ултразвукът, който позволява да се установят етиологични фактори (холецисто- и холедохолитиаза), да се идентифицира оток и увеличаване на размера на панкреаса, натрупване на газ и течност в подутите чревни бримки. За съжаление, възможностите на ултразвука често са ограничени поради разположението пред панкреаса на червата, подути от газове и течност, покриващи жлезата.
Компютърната томография е по-точна при диагностицирането на остър панкреатит от ултразвука. Няма пречки за осъществяването му. Надеждността на диагнозата се повишава при усилване с контрастна материя. Подобрената компютърна томография може да идентифицира по-яснодифузно или локално увеличение на размера на жлезата, оток, огнища на некроза, натрупване на течност, промени в парапанкреатичната тъкан, "следи от некроза" извън панкреаса, както и усложнения под формата на абсцеси и кисти.
Ядрено-магнитният резонанс е по-усъвършенстван диагностичен метод. Той предоставя информация, подобна на тази, получена при компютърна томография.
Рентгеново изследване разкрива патологични промени в коремната кухина при повечето пациенти: изолирана дилатация на напречното дебело черво, сегменти на йеюнума и дванадесетопръстника, съседни на панкреаса, понякога рентгеноконтрастни камъни в жлъчните пътища, в панкреатичния канал или калциеви отлагания в неговия паренхим (главно при алкохолен панкреатит). Изследването на стомаха и червата с контрастно вещество в острия период на заболяването е противопоказано.
Езофагогастродуоденоскопия се извършва при стомашно-чревно кървене от остри ерозии и язви, които са усложнения на острия (най-често деструктивен) панкреатит.
Лапароскопия е показана при неясна диагноза, ако е необходимо лапароскопско поставяне на дренажи за лечение на остър панкреатит. Ако е невъзможно да се използва лапароскопия за вземане на перитонеален ексудат и провеждане на диагностичен лаваж, така нареченият търкален катетър може да бъде поставен в коремната кухина чрез пункция в коремната стена (лапароцентеза).
Електрокардиографията е необходима във всички случаи, както за диференциална диагноза с остър миокарден инфаркт, така и за оценка на състоянието на сърдечната дейност в процеса на развитие на заболяването.
Лечение. Програмата за лечение на остър панкреатит трябва да бъде изградена, като се вземе предвид етиологиятазаболяване, неговата тежест и клинично протичане. Пациентът се нуждае от наблюдение на хирург и реаниматор, които заедно решават сложни проблеми на лечението.
Показания за хирургично лечение са: 1) несигурност в диагнозата; 2) лечение на вторична инфекция (комбинация от остър панкреатит с деструктивен холецистит, инфекция на некротична тъкан на жлезата, абсцеси в ретроперитонеалната тъкан, разпространен гноен перитонит, абсцеси в коремната кухина, ако не е възможно лечение с перкутанен дренаж под ултразвуков контрол); 3) прогресивно влошаване на състоянието на пациента, въпреки адекватното интензивно лечение (включително неуспех на лапароскопска промивка на коремната кухина), масивно арозивно кървене.
Целта на хирургичното лечение е отстраняване на инфектираната некротична тъкан преди развитието на нагнояване, оптимален дренаж на коремната кухина за лечение на перитонит или отстраняване на течност, съдържаща голямо количество панкреатични ензими.