Остър пиелонефрит при деца
Острият пиелонефрит е остро неспецифично ексудативно възпаление на бъбречната тъкан и пелвико-лицеалната система с тежка температура, болка, пиурия и нарушена бъбречна функция.
Водещи синдроми на остър пиелонефрит при по-големи деца
Характеристиките на клиничната картина на острия пиелонефрит при малки деца, по-специално преобладаването на екстраренални симптоми, се дължат на морфологичната незрялост на пикочната система и тенденцията към генерализиране на възпалителния процес. Заболяването започва с хипертермия, нарастващи признаци на токсикоза и ексикоза. Бурното начало е особено характерно за деца с постхипоксична енцефалопатия. Възбудата, характерна за първите дни на заболяването, бързо се заменя с адинамия. Възможни явления на менингизъм. Телесното тегло на детето намалява поради тежка анорексия, постоянна регургитация и повръщане, разхлабени изпражнения. Диспептичните явления могат да преобладават над дизуричните. Понякога, когато внимателно наблюдавате детето, можете да забележите тревожност преди или по време на уриниране. Като цяло клиничната картина на острата уринарна инфекция при малки деца наподобява сепсис и е съпроводена с промени не само в бъбреците, но и в черния дроб, надбъбречните жлези и централната нервна система.
пристъпно-ремитентна треска, понякога с втрисане иизпотяване, продължава около седмица. През следващите 1-2 седмици всички прояви постепенно изчезват. Ако заболяването продължава повече от 3 месеца или се повтаря, диагнозата остър пиелонефрит трябва да се преразгледа, за да се изключи обостряне на хроничния процес.
Усложнения. Сред усложненията трябва да се разграничат сепсис, апостематозен нефрит (интерстициален нефрит, характеризиращ се с образуването на множество гнойни огнища, особено в кортикалния слой на бъбрека), бъбречен карбункул, паранефрит, пионефроза и некроза на бъбречните папили. Усложненията са по-характерни за малките деца.
Патологичните включвания в урината са най-характерни за пиелонефрит. Често става мътен и може да съдържа малко количество протеин. В седимента се откриват много левкоцити, понякога левкоцитни цилиндри, голям брой епителни клетки, може да има еритроцити, хематурия (с папиларна некроза) или пресни кръвни съсиреци, което показва остър възпалителен процес в пикочния мехур. Левкоцитите обикновено са представени от неутрофили. Почти винаги се открива голям брой микроорганизми (50 000-100 000 микробни тела на 1 ml, взети от средната част на отделената урина, е надежден признак за бактериален възпалителен процес при по-големи деца, 10 000 микробни тела на 1 ml - в по-млада възрастова група).
Диагнозата на острия пиелонефрит е особено трудна при малки деца. Трябва да се изключи остър пиелонефрит при всяко дете от първите години от живота с немотивирана треска, интоксикация и диспепсия. При по-големи деца типичните случаи се ръководят от комбинация от симптоми като треска, дисурия и болка в долната част на гърба или корема. Основните симптоми са промени в урината (левкоцитурия и бактериурия). Диагнозатрябва да съдържа следната информация.
При съмнение за пиелонефрит е необходимо ултразвуково сканиране на пикочните органи за изясняване на размера, местоположението, характеристиките на анатомичната структура на бъбреците (удвояване, хипоплазия и др.) И състоянието на събирателната система, възможно откриване на камъни в бъбреците или пикочния мехур и оценка на бъбречния кръвоток.
Острият пиелонефрит се диференцира основно от острия гломерулонефрит, който се проявява не в острия период на бактериално или вирусно заболяване, а 2-3 седмици след стрептококова инфекция. Гломерулонефритът почти винаги се развива на фона на вече нормална телесна температура и рядко се придружава от дизурични разстройства. Отокът или пастозността на тъканите, артериалната хипертония, наблюдавани при повечето пациенти с гломерулонефрит, също не са характерни за пиелонефрит. Олигурията на началния период на гломерулонефрит контрастира с полиурия, често открита в ранните дни на острия пиелонефрит. При гломерулонефрит преобладава хематурия, в седимента на урината винаги се откриват цилиндри, но броят на левкоцитите е незначителен, някои от тях са лимфоцити. Бактериурия отсъства. Намаляването на концентрационната способност на бъбреците (при теста на Зимницки максималната плътност на урината е под 1,020 с диуреза под 1000 ml / ден), амониогенезата и ацидогенезата се комбинират с нормален креатининов клирънс при пиелонефрит (с гломерулонефрит, последният е намален).
Освен това е необходимо да се извърши диференциална диагноза на остър пиелонефрит със сепсис (ако пиелонефритът не е резултат от сепсис), както и остър апендицит, който при нетипично местоположение на апендикса може да бъде придружен от дизурични явления при липса на симптоми на перитонеално дразнене. В последния случай, за да се установи правилнатадиагнозата е от голямо значение изследването на ректума, което позволява да се идентифицира болезнен инфилтрат в дясната илиачна област и повторен анализ на урината. При трайна липса на бактериална флора в урината е показано нейното изследване за микобактерии.
Във всеки случай на остра уринарна инфекция е изключително важно да се реши дали патологичният процес е ограничен до долните пикочни пътища или се простира до легенчето и тубулоинтерстициалната тъкан на бъбреците, т.е. определят заболяването като пиелонефрит, цистопиелонефрит или цистит. Пиелонефритът протича много по-тежко от цистита. В допълнение, при цистит няма промени в урината, свързани с абсолютните признаци на пиелонефрит: левкоцитни отливки, висока активност на ензимите, характерни за тубуларния епител, и висока концентрация на ß 2 -микроглобулини, наличие на бактерии, покрити с антитела (открити с помощта на флуоресцентна микроскопия). За разлика от цистита, пиелонефритът е придружен от повишаване на титъра на антибактериалните антитела в кръвния серум, намаляване на концентрационната способност на бъбреците, амониогенеза и ацидогенеза.
Лечението е насочено към борба с инфекциозния процес, интоксикация, възстановяване на уродинамиката и бъбречната функция, повишаване на реактивността на организма.
В острия период е необходима почивка на легло, особено при висока телесна температура, втрисане, тежка интоксикация, дизурични разстройства и синдром на болка. Предписва се диета с ограничаване на екстрактивните вещества, отделяни от епитела на тубулите и имащи дразнещ ефект (пипер, лук, чесън, богат бульон, пушено месо, кафе и др.). За да се засили диурезата, в диетата е препоръчително да се включат пресни плодове и зеленчуци с диуретични свойства (дини, пъпеши, тиквички, краставици). Препоръчително е да увеличите приема на течности с50% спрямо възрастовата норма. Трансфузионна, рехидратираща и детоксикационна терапия е показана за малки деца, както и за по-големи деца с тежък ход на заболяването.
На всички пациенти с остър пиелонефрит се предписват антибиотици. При тежки случаи на заболяването терапията започва с парентерално приложение на антибактериални лекарства (за предпочитане бактерицидни). За повечето пациенти започването на антибиотична терапия се предписва емпирично, тъй като резултатите от бактериологичното изследване и определянето на чувствителността на микробната флора могат да бъдат получени само след 48-72 часа и терапията трябва да започне незабавно. При липса на ефект от лечението след 3 дни емпирична терапия, той се коригира със смяна на антибиотика в съответствие с антибиограмата. За емпирична (стартова) антибиотична терапия в острия период на заболяването при тежко и средно тежко протичане могат да се използват следните лекарства.