паническо разстройство
Симптомите на пристъп на паника са изброени в таблица. 7.2. Не всеки пациент има всички тези симптоми. (За DSM-IIIR диагноза на паническо разстройство, поне четири симптома трябва да присъстват в поне една паническа атака.) Важни отличителни белези на паническите атаки са, че тревожността се появява бързо, реакцията е тежка; има страх от катастрофален изход. Според DSM-IIIR диагнозата се поставя, когато пристъпите на паника се появят неочаквано (т.е. не в отговор на известни фобични стимули) и когато се появят четири или повече атаки за четири седмици или една атака е последвана от четири седмици на постоянен страх от друга атака. Трябва да се отбележи, че тези критерии са произволни.
Таблица 7.2. Симптоми на пристъп на паника (споредDSM-IIIR) Недостиг на въздух и усещане за недостиг на въздух Задушаване Сърцебиене и ускорен пулс Дискомфорт или болка в гърдите Изпотяване Замаяност, чувство на нестабилност или припадък Гадене или дискомфорт в корема (коремен дискомфорт) Деперсонализация или дереализация Изтръпване или усещане за изтръпване Зачервяване или втрисане Треперене Страх от смъртта Страх от полудяване или извършване на нещо извън контрол
Диференциална диагноза
Паническите атаки се срещат при генерализирани тревожни разстройства, фобийни тревожни разстройства (най-често агорафобия), депресивни разстройства и остри органични разстройства. Според DSM-IIIR, паническото разстройство може да бъде диагностицирано при наличието на тези разстройства, но в Обединеното кралство паническото разстройство обикновено не се диагностицира при наличието на тези разстройства.други разстройства.
Епидемиология
Съвсем наскоро епидемиологичните проучвания се основават на критерии, подобни на тези, използвани в DSM-IIIR, и включват случаи на повтарящи се пристъпи на паника, независимо дали са придружени от агорафобия или не. Въз основа на тези критерии шестмесечната честота на паническо разстройство е приблизително 6-10 случая на 1000 души от населението (Von Korff et al. 1985); нивото на заболеваемост през целия живот е приблизително 7 до 20 на 1000 души от населението на възраст от 18 до 65 години (Robins et al. 1984). При жените заболеваемостта е почти два пъти по-висока от тази при мъжете. Фон Корф и др. (1985) също изчислява шестмесечна честота на пристъпи на паника, които са твърде леки или твърде редки, за да отговарят на критериите за паническо разстройство; беше около 30 на 1000. Беше отбелязано внезапно спиране на пристъпите на паника, отговарящи или не отговарящи на критериите за паническо разстройство; по-скоро може да се говори за непрекъснати флуктуации в тяхната честота и интензитет. (За преглед вижте Weissman and Merikangas 1986.)
причини
Има три основни хипотези относно основната причина за паническото разстройство. Първият от тях предполага наличието на биохимични нарушения, вторият - наличието на хипервентилация и третият - нарушение на когнитивните процеси. Нека разгледаме накратко всяка от тези хипотези последователно. (По-подробна дискусия може да се намери в Gelder 1986b.) Биохимичната хипотеза е отразена в термина "ендогенна тревожност", който е предложен за такива случаи. Тази хипотеза се основава на три групи наблюдения. Първо, химикали като натриев лактат и йохимбин могат по-лесно да провокират пристъпи на паника при пациенти спаническо разстройство, отколкото при здрави хора. Второ, имипраминът намалява пристъпите на паника. Трето, има някои доказателства, че паническото разстройство се появява по-често при роднини на пробанди с това разстройство, което предполага генетична предразположеност (Crowe et al. 1983). Резултатите от проучването на близнаците подкрепят тази хипотеза, но броят на изследваните случаи е твърде малък, за да се стигне до категорично заключение. Данните от тези проучвания на семейства и близнаци могат само да покажат, че тежките случаи на тревожни разстройства (с пристъпи на паника) са по-генетично обременени от по-леките разстройства, модел, открит в генетични изследвания на други разстройства.
Предполага се, че съществува специфичен биохимичен механизъм, а именно неадекватното функциониране на пресинаптичните алфа-адренергични рецептори, които обикновено инхибират активността на пресинаптичните неврони в норадренергичните синапси. Въпреки че тази хипотеза може да обясни ефекта на йохимбин при провокиране на паник атаки (Charney et al. 1984) и може да обясни терапевтичния ефект на имипрамин, тя все още не е категорично доказана. По-специално, не е известно дали пациентите с паническо разстройство са имали необичайна реакция към лекарства като йохимбин преди първата поява на пристъпите на паника.
Хипотезата за хипервентилация се основава на наблюдението, че при някои хора волево предизвиканото учестено дишане причинява симптоми, подобни на тези на пристъп на паника (Hibbert 1984b). Хипотезата постулира, че "спонтанните" пристъпи на паника са резултат от неволна хипервентилация. Въпреки това, въпреки че някои пристъпи на паника се дължат или влошават от хипервентилация, докатоне е доказано, че хипервентилацията е честа причина за паническо разстройство. Когнитивната хипотеза се основава на наблюдението, че страховете от сериозно физическо или психиатрично заболяване са по-чести при пациенти с пристъпи на паника, отколкото при пациенти с тревожно разстройство без пристъпи на паника (Hibbert 1984a). Хипотезата е, че при паническото разстройство ескалацията върви „по спирала“: тревожността води до соматични симптоми, които от своя страна засилват страха от болест и тревожността (Clark 1986). Тези наблюдения предполагат, че когнитивната терапия трябва да има положителен ефект при лечението на пациенти с панически разстройства (вижте по-долу; общите принципи и техники са описани в Глава 18).
Курс и прогноза
Бензодиазепините обикновено не са толкова ефективни при лечението на пациенти с чести пристъпи на паника, колкото при лечението на генерализирана тревожност. Напоследък силното лекарство алпразолам се смята за особено ефективно. Въпреки това, едно проучване, използващо сравними дози, установи, че алпразолам не е по-ефективен от диазепам за намаляване на честотата и тежестта на пристъпите на паника (Dunner et al. 1986). Klein (1964) е първият, който използва антидепресантаImipramine за лечение на пациенти с пристъпи на паника. Често първият ефект от употребата на това лекарство върху пациентите е неприятно чувство на тревожност, безсъние и симптоми на повишена симпатотония, като сърцебиене. Следователно в началото се използват малки дози. Един режим е 10 mg дневно в продължение на три дни, като се увеличава с 10 mg на всеки три дни до 50 mg дневно и след това с 25 mg седмично до 150 mg дневно. Ако след това симптомите не се облекчат, можете да продължитеувеличете дозата с 25 mg, като я доведете до максимум 175-225 mg на ден, в зависимост от телесното тегло на пациента и при условие, че той е физически здрав. Преди да се предпише голяма доза, ако има съмнение за сърдечната функция, трябва да се направи ЕКГ. Пълната доза се предписва за период от три до шест месеца. Пациентите, чиито пристъпи на паника са били придружени от фобии, са имали честота на рецидив до 30% след спиране на имипрамин (Zitrin et al. 1978). Допълнителна информация за употребата на имипрамин и други трициклични лекарства може да бъде намерена в Глава 17. Напоследъккогнитивната терапия се използва за намаляване на страха от свързаните с тревожност соматични симптоми, което се предполага, че удължава разстройството. Пациентите обикновено се страхуват, че сърцебиенето показва предстоящ сърдечен удар, а световъртежът показва предстояща загуба на съзнание. В хода на терапията съответните симптоми се предизвикват от самия пациент - обикновено чрез хипервентилация, а понякога и с други средства, като например упражнения. В същото време те му обясняват, че естеството на симптомите на паническата атака също не е свързано с никакви съществуващи соматични разстройства. Тази демонстрация е последвана от допълнително изясняване на естеството на симптомите, които предизвикват безпокойство, и пациентът е попитан как самият той ги разбира. Съобщава се за значително облекчаване на симптомите при неконтролирани проучвания на това лечение (вижте, например, Clark et al. 1985), но са необходими контролирани проучвания, за да се оцени истинската му ефективност.
Транскултурни различия в тревожните разстройства
Коро (коро) се наблюдава сред мъжете от Югозападна Азия, по-често сред китайците. Гуанджоу (кантонски) наричат това състояниеSuk-Yeong, което означава "свиващ се пенис"; пациентът получава пристъпи на остра тревожност (с продължителност от 30 минути до един или два дни), при които се оплаква от сърцебиене, повишено изпотяване, перикарден дискомфорт и треперене. В същото време той е убеден, че членът му се притиска в стомаха и че когато този процес приключи, той ще умре. Повечето атаки се случват през нощта, понякога след сексуална активност. Някои пациенти завързват пениса за нещо, понякога молят друг човек да го държи. Това вярване не е заблуда, а напомня вярването на някои западняци по време на паник атака, че сърцето ще бъде засегнато и ще настъпи смърт. (За повече относно koro вижте Yap 1965.) В други култури се наблюдават по-малко екстремни прояви на тревожни разстройства, при които симптомите са по-често соматични, отколкото психични. Leff (1981) посочва, че тази разлика в симптоматиката е в съответствие с разликите в речника, използван за описание на тревожност в съответните езици. Така в някои езици на народите на Африка, Азия и американските индианци няма дума за „безпокойство“ - вместо това се използва израз, обозначаващ телесно усещане. Например на езика йоруба (Западна и Югозападна Нигерия) подобен израз се превежда по следния начин: „сърцето не е в покой“.