Панкреатит, медицинска история

Московска държавна медицинска и стоматологична клиника

Катедра по факултетна хирургия

Глава Отдел Хатков I.E.

Преподавател Жданов А.В.

Основното заболяване е остър панкреатит.

Придружаващи заболявания - захарен диабет, исхемична болест на сърцето, ангина пекторис, хипертония, хроничен гастродуоденит, хроничен пиелонефрит

Куратор – студент 4 курс

22 групи от медицински факултет

Фамилия, име, бащино име____________________________

Професия, длъжност, местоработапенсионер

По време на лечението пациентът се оплаква от постоянна болка в пояса в горната част на корема, излъчваща се към гърба и левия хипохондриум, постоянно гадене

История на настоящото заболяване

Кратки биографични данни -е роден през 1946 г. в Москва

Пол и семейна история -в момента женен с две деца

Професионална история -работи от 22-годишна възраст, не е имало професионални рискове, в момента е пенсионер

Хранене -редовно, умерено калорично

Вредни навици -няма лоши навици

Минали заболявания -е била болна от детски инфекции, през целия си живот е боледувала от остри респираторни вирусни инфекции, тонзилит, пневмония. От 1988 г. - хроничен гастродуоденит, хроничен пиелонефрит, от 1990 г. - хипертония, исхемична болест на сърцето, ангина пекторис, от 1999 г. - захарен диабет, от 2007 г. - хроничен панкреатит

Алергичнаанамнеза- алергична реакция към новокаин

Наследственост -отрича наличието на онкологични заболявания при роднини, туберкулоза

Настоящото състояние на пациента

Общото състояние на пациентае задоволително

Състояние на умаясно

Болна позицияактивна

Височина165 см,Тегло85 кг,Температура36,7°C

Кожа -бледа, умерено влажна, тургорът на кожата е намален, няма патологични обриви

Кожни придатъци -косата не е чуплива, не е изтъняла, не се наблюдава фокална или генерализирана загуба на коса. Ноктите с правилна форма, бледо розови на цвят, няма надлъжни или напречни ивици, не се наблюдават чупливи нокти

Видими лигавици -видими лигавици на устната кухина, фаринкса, бледорозова конюнктива, бяла склера, патологични промени и тежест на съдовия модел не са открити

Подкожна мастна тъкан -е умерено развита, няма външен оток и пастозност

Лимфни възли -не се палпират

Мускулно-скелетна система -без характеристики

Стави- конфигурацията не е променена, активните и пасивни движения в ставите са запазени изцяло, безболезнени

Дихателна система

Изследване на гръдния кош- формата на гръдния кош е правилна, симетрична, типът на гръдния кош е хиперстеничен, няма деформации.

Дишане- гръден тип дишане, дихателна честота 18 в минута, дишането през носа е свободно, ритмично, средно дълбоко

Палпация- не са открити болезнени зони по време на палпация

Сравнителна перкусия -когатоперкусия върху симетрични области, отбелязани с ясен белодробен звук

Топографска перкусия -белодробни граници в нормални граници

Аускултация- по време на аускултация се чува везикуларно дишане, което се извършва равномерно във всички отдели, няма хрипове във всички отдели

Кръвоносна система

Изследване на сърдечната област- при изследване на сърдечната област не се откриват издатини и патологични пулсации

Палпация- върховият удар е локализиран в 5-то междуребрие по лявата средно-ключична линия

Перкусия-граници на относителна и абсолютна тъпота на сърцето в нормалните граници

Аускултация- ритмични сърдечни контракции, сърдечна честота 80 удара в минута, приглушени сърдечни тонове, без шумове

Пулсът е еднакъв на двете радиални артерии, ритмичен, 80 удара / мин, умерено напрежение и изпълване, кръвно налягане 140/80 mm Hg.

Храносмилателна система

Устна кухина -лигавиците са чисти, езикът е бледорозов, влажен, папиларният слой е умерено изразен, без язви

Корем -правилна форма, симетричен, без подуване, участва в акта на дишане.

Повърхностна палпация -коремът е мек, болезнен в епигастралната област и левия хипохондриум, няма разминаване на правите коремни мускули, симптомите на Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Mayo-Robson са отрицателни

Дълбока палпация -сигмоидното черво е с цилиндрична форма, с гладка повърхност, безболезнено, с пасивна подвижност. Цекумът е с цилиндрична форма, с гладка повърхност, неболезнен, има пасивна подвижност. Напречното дебело черво, възходящото, низходящото дебело черво, по-голямата кривина и пилорният стомах не се палпират

Перкусия- отбелязва се тимпаничен звук по цялата повърхност на корема

Аускултация- чуват се чревни шумове, няма шумове от коремната аорта и бъбречните артерии, няма шум от перитонеално триене

Черен дроб и жлъчен мехур

Оглед- няма издатини и респираторни ограничения в областта на дясното подребрие

Палпация- черен дроб и жлъчен мехур не се палпират

Оглед- няма издатини и респираторни ограничения в областта на лявото подребрие

Палпация- далакът не се палпира

Система на пикочните органи

Няма дизурични явления

Оглед- двете половини на лумбалната област са симетрични, няма хиперемия.

Палпация- бъбреците и пикочния мехур не се палпират

Перкусия- перкусия на лумбалната област не разкрива болезнени зони

Съзнанието е ясно, пациентът е адекватен, ориентиран във времето и пространството

Вагинален и ректален преглед

Вагинален преглед - формата и размерите на шийката на матката са в нормални граници, няма болка

Ректален преглед - тонусът на сфинктера е нормален, стените на ректума са безболезнени, изпражненията са оформени, с нормален цвят.

Въз основа на оплакванията, анамнезата, данните от прегледа може да се предположи остър панкреатит.

1) Пълна кръвна картина

2) Определяне на кръвна група и Rh фактор

3) Анализ на урината

4) Биохимичен кръвен тест (общ протеин, амилаза, билирубин, глюкоза, холестерол)

5) Биохимичен анализ на урината (амилаза, диастаза)

8) Ехография на коремни органи

9) Обикновена рентгенография на коремни органи

1) Пълна кръвна картина - левкоцити 11.4хил./л, прободен 10%, СУЕ 20 mm/h

2) Кръвна група II (A) Rh (+)

3) Общ анализ на урината - в рамките на нормата

4) Биохимичен кръвен тест - амилаза 130, холестерол 5,6 mmol/l, глюкоза 8,3 mmol/l

5) Биохимичен анализ на урина - амилаза 1000, диастаза 80 единици

6) ЕКГ - синусов ритъм, EOS в норма

7) EGDS - хроничен гастродуоденит

8) Ехография на коремни органи - увеличение на панкреаса

9) Обикновена рентгенография на коремни органи - свободен газ в коремната кухина не се определя

Основният е остър панкреатит

Съпътстващи - захарен диабет, коронарна артериална болест, ангина пекторис, хипертония, хроничен гастродуоденит, хроничен пиелонефрит

Диагнозатана остър панкреатит може да се постави въз основа на

1)оплаквания- опасваща болка в горната част на корема, излъчваща се към гърба и лявото подребрие, гадене

2) анамнеза- анамнеза за хроничен панкреатит, захарен диабет

3)обективно изследване- коремна болка в епигастралната област и левия хипохондриум

4) лабораторни изследвания

- пълна кръвна картина - левкоцити 11,4 хил./л, убодени 10%, СУЕ 20 mm/h

- биохимичен кръвен тест - амилаза 130, холестерол 5,6 mmol/l, глюкоза 8,3 mmol/l

- биохимичен анализ на урината - амилаза 1000, диастаза 80 единици

5) Ехография на коремни органи- уголемяване на панкреаса

Локализация на болката - в горната част на корема

Локализация на болката - в епигастричния регион

Локализация на болката - по целия корем

Локализация на болката - в дясната илиачна област

Локализация на болката- в десния хипохондриум

Характерът на болката е постоянен, пояс

Естеството на болката - внезапна болка

Естеството на болката е спазми

Болката е внезапна

Характерът на болката е пароксизмален

Многократно повтарящо се повръщане

Преглед - без промяна

При преглед - асиметрия на корема

При преглед - локално подуване

Инспекция - изоставане в акта на дишане

Преглед - подуване

Палпация - коремът е мек, без мускулно напрежение

Палпация - болезненост, мускулно напрежение

Палпация - коремът е мек

Палпация - мускулно напрежение

Палпация - мускулно напрежение, увеличен и болезнен жлъчен мехур

Перкусия - без промяна

Перкусия - изчезване на чернодробната тъпота

Перкусия - тимпаничен звук

Перкусия - без промяна

Перкусия - притъпяване на звука

Кръвен тест - левкоцитоза

Кръвен тест - без промяна

Кръвен тест - левкоцитоза

Кръвен тест - левкоцитоза

Кръвен тест - левкоцитоза

Анализ на урината - повишена диастаза

Анализ на урината - без промяна

Анализ на урината - без промяна

Анализ на урината - без промяна

Анализ на урината - без промяна

1) Режим - легло

2) Диета – глад 2-3 дни, последвано от диета No5

3) Локална хипотермия

4) Спазмолитици (атропин, папаверин, no-shpa) интрамускулно 2 пъти на ден

5) Аналгетици (50% аналгин) IM 2 ml за болка

6) Инфузионна терапия (0,9% NaCl, полиглюкин) - IV капково 400 ml

7) Блокери на H2-хистаминовите рецептори (ранитидин, фамотидин) 1 t 2 r на ден

8) Инхибиториензими - трасилол 100 000 IU/ден интравенозно капково в 400 ml 0,9% NaCl

4.10.07 Състоянието на пациента е задоволително, оплаква се от болка в епигастричния регион, температура 36,7 ° C Бледа кожа Везикуларно дишане, белодробен звук при перкусия, дихателна честота 18 в минута HR 80 удара / мин. Сърдечните звуци са ритмични, не са заглушени BP 140/80 mm Hg Езикът е влажен, коремът е мек, симетричен участва в акта на дишане, болезнено в епигастралната област, отрицателни перитонеални симптоми във всички отдели Без дизурия, уринира самостоятелно

5.10.07 Състоянието на пациента е задоволително, оплаква се от болка в епигастралната област, температурата е 36,4 ° C. Кожата е бледа, дишането е везикуларно, с перкусия белодробен звук, дихателната честота е 16 в минута, сърдечната честота е 80 удара / мин. Сърдечните звуци са ритмични, не са заглушени, BP 140/80 mm Hg. Изкуство. Езикът е влажен, коремът е мек, симетрично участва в акта на дишане, болезнен в епигастралната област, няма негативни перитонеални симптоми във всички отдели на дизурия, уринира самостоятелно.

Пациент _______________, 61 години, е приет в хирургичното отделение на 3.10.07 на 2-рия ден с оплаквания от болки в пояса в горната част на корема, гадене. При обективен преглед се установява болка в корема в епигастралната област и лявото подребрие. При извършване на ултразвук на коремни органи се открива увеличен панкреас. В общия кръвен тест - левкоцити 11,4 хиляди / l, ESR 20 mm / h. В биохимичния анализ на кръвта - амилаза 130. В биохимичния анализ на урината - амилаза 1000, диастаза 80 единици. Въз основа на оплаквания, анамнеза, преглед, лабораторни изследвания (обща кръвна картина, биохимичен кръвен тест, биохимичен анализ на урината), инструментални изследвания (ултразвук на коремни органи), диагнозата е остра.панкреатит, придружаващи заболявания - захарен диабет, исхемична болест на сърцето, ангина пекторис, хипертония, хроничен гастродуоденит, хроничен пиелонефрит. Няма никакви усложнения. Проведена консервативна терапия (спазмолитици, аналгетици, блокери на Н2-рецепторите, ензимни инхибитори). По време на лечението се наблюдава положителна тенденция - състоянието се подобрява, болката намалява, кръвната формула се нормализира. Няма индикации за операция, тъй като има положителна тенденция и няма усложнения. Планира се по-нататъшно амбулаторно лечение, продължаване на консервативната терапия с периодично проследяване на лабораторните показатели. Прогнозата е благоприятна.