Парапроктит (перианален, параректален абсцес) - причини, признаци, лечение
Параректален абсцес(остър гноен парапроктит) е често срещано, обикновено незастрашаващо живота, но силно тревожно заболяване, свързано с болка, страх и риск от рецидив. Сред различните причини за абсцес в тази област преобладава криптогландуларният произход.
Патогенезата на криптогландуларния абсцес: 8-12 анални жлези се отварят в аналния канал в областта на аналните крипти по зъбната линия => запушване на канала на жлезата? => задържане/прикрепване на бактерии => растеж и разпространение в анатомичните пространства => образуване на абсцес. Конкретни фактори не са идентифицирани.
Етиология: • Локален произход: криптогландуларен, болест на Crohn, кисти на бартолинови и мастни жлези, изтичане на анастомоза (NPR, IRA), състояние след аноректална хирургия, локално напреднал рак, туберкулоза, хронична венерическа лимфогрануломатоза, травма („падане на кол”, чуждо тяло и др.) • Супралеватор произход (много рядко): дивертикулит, болест на Crohn, тумори. •Наличие на параректален абсцес: добре ограничен абсцес с различни размери, подковообразен абсцес (включващ постаналното пространство и двете ишиоректални ямки; забележка: да не се бърка със супралеваторен абсцес), перифокален флегмон с различна степен, гангрена на Фурние.
а)Епидемиология на парапроктит. Няма налични популационни епидемиологични данни.
б)Симптоми на парапроктит: • Засилваща се перианална/перектална или дълбока ректална болка: постоянна, несвързана с функцията на червата; повишаване на локалното налягане, перианален оток (може да бъде скрит с ишиоректален абсцес); укрепване при седене, ходене. •Свързани симптоми: възможна треска, задържане на урина; рядко сепсис (максималната проява е гангрена на Фурние). Симптомите могат да бъдат замъглени при пациенти с имунен дефицит (неутропения, левкемия) => само синдром на болка без образуване на абсцес.
в)Диференциална диагноза: •Болка: анална фисура, тромбирани хемороиди, странгулирани изпъкнали вътрешни хемороиди, леваторен спазъм, анизъм, полово предавани болести (сифилис, херпес и др.). •Треска: други източници на инфекция - тазови, извънтазови. •Фистулна система: хидраденит, болест на Crohn, аноректална туберкулоза, актиномикоза, хронична венерическа лимфогрануломатоза.
г)Патоморфология на парапроктитаСпоред локализацията в параректалните пространства: • Перианален/подкожен абсцес: 40-65%. • Интерсфинктер/субмукозен: 15-25%. • Исхиоректален и дълбок постанален: 20-35%. • Високо междумускулно: 5-10%. • Супралеватор: 5%.
д)Изследване за парапроктит-Необходим минимален стандарт: • Анамнеза: постепенно начало, без пролапс като първичен симптом, модел на изпражненията, предишна инконтиненция, симптоми, съответстващи на болестта на Crohn (коремна болка, диария, кървене), предишна коремна/тазова/аноректална операция? • Клиничен преглед: a) Физически преглед: възможна еритема/индурация, фистулен отвор, липса на тромбирани външни хемороиди или фисури. b) Дигитално изследване на ректума (само ако диагнозата не е ясна): индурация/чувствителност при палпация на периректалните пространства, включително ишиоректалното пространство и/или дълбокото постанално пространство? Внимание: може да няма колебания дори при големиабсцеси!
-Допълнителни изследвания (по избор):
• Допълнителни изследвания не са показани при спешни случаи (освен ако пациентът не е анестезиран): a) Аноскопия/проктоскопия: изключване на тумор, проктит, възможно търсене на първичен отвор, интралуминално изпъкналост на чревната стена (висок интерсфинктерен/субмукозен абсцес). b) Не е показано (освен в специални случаи): лабораторни изследвания, образна диагностика като CT или ERUS, култури (освен при атипично представяне и обстоятелства).
f)Класификация: • Криптогландуларен абсцес. • Вторичен абсцес (изтичане на анастомоза и др.). • Супралеваторен абсцес.
g)Лечение на парапроктит без операция: • Не е показано. • Антибиотици само при специални обстоятелства: имуносупресирани пациенти, тежък флегмонозен компонент, клапно сърдечно заболяване.
h)Операция на парапроктитПоказания: • Всеки параректален абсцес или съмнение за абсцес (внимание: не търсете и изчакайте флуктуация).
Хирургичен подход: • Амбулаторен: Отваряне и дрениране на параректален абсцес под локална анестезия без търсене на фистула. • ИЛИ: големи абсцеси, непоносима локална интервенция: - Отвор(а) и възможни насрещни отвори с дренаж(и), евентуално гъбест катетър. - Едновременно изследване и лечение на фистула (внимание: опасност от образуване на ятрогенна фистула в променени тъкани!). • Гангрена на Фурние: агресивна некректомия, възможни повторни операции и образуване на стома.
i)Резултати. Адекватният дренаж води до бързо подобрение; вероятност от образуване на фистуласлед отваряне дренаж около 50%.
j)Наблюдение и по-нататъшно лечение: • Повторен преглед след 1-2 седмици (отшумяване на остро възпаление?) и след 4-6 седмици (наличие на фистула?). • Елективна операция за фистула. • Пълно/частично изследване на дебелото черво съгласно указанията за скрининг.