Патогенеза на микозите на УНГ органи
Въз основа на нашия собствен клиничен материал ние също стигнахме до извода за доминиращата роля на антибиотичната терапия в развитието на фарингомикоза. От 339 пациенти с фарингеални микози 49 са получили антибиотична терапия.
Микозата на сливиците се развива при пациенти по различно време след антибиотична терапия: при 14 - на 3-6-ия ден, при 10 - на 7-10-ия, при 15 - на 11-21-ия ден от лечението. Нашите наблюдения показват, че продължителността на експозиция на антибиотици и техните дози може да бъде относително малка, т.е. може да възникне микотично усложнение поради употребата дори на малко количество антибиотици. В тази връзка мнението на повечето изследователи, че микозите възникват в резултат на интензивна и продължителна антибиотична терапия, очевидно е спорно.
На първо място, това се отнася до гъбичната флора, по-специално до дрождеподобните гъбички от рода Candida, които обикновено могат да апрофитират в минимални количества върху лигавицата на орофаринкса. Очевидно това е основният момент във възникването на микотична болест в резултат на действието на антибиотиците. Употребата на други антибактериални лекарства не води до развитие на тези усложнения само защото ефектът им върху микроорганизмите е с няколко порядъка по-нисък от този на антибиотиците, в резултат на което не настъпва такова рязко потискане на микробната флора. В природата няма вакуум, а образуваният в тази връзка вакуум стимулира растежа на гъбичната флора.
Друга възможна причина за развитие на микоза в резултат на антибиотична терапия е нарушение на витаминния баланс поради появата на дисбактериоза, при която микроорганизмите, образуващи витамини, се увреждат и изчезват. Въпреки това, основното в патогенезата на микозата остава увеличаването на масивносттагъбична флора в резултат на излагане на антибактериални лекарства.
За по-обективна и конкретна оценка на значението на антибиотиците в развитието на гъбични заболявания на орофаринкса, през 1983 г. проведохме клинично и микологично изследване на работници, заети в производството на антибиотици в заводите за медицински препарати в Москва и Минск. Московският завод произвежда стрептомицин и неговите производни, както и полусинтетични препарати на пеницилин (оксацилин, карбоцилин), а заводът в Минск произвежда тетрациклинови антибиотици, пеницилин и стрептомицин.
Тъй като основната цел на нашето изследване беше да се установи ролята на антибиотиците при появата на гъбична патология на сливиците, не всички работници бяха изследвани, а само пациенти с хроничен тонзилит (преди това беше извършен отоларингологичен преглед на работниците от тези заводи). Интересуваше ни въпросът колко често работниците, участващи в производството на антибиотици, развиват гъбична суперинфекция при наличие на хроничен тонзилит и какъв ефект оказва това върху хода на заболяването.
Изследвани са 170 пациенти с хроничен тонзилит: 101 пациенти в завода в Москва и 69 пациенти в завода в Минск. По време на микологичното изследване, използвайки същите методи, както при диагностицирането на микози на сливиците, при 70 от 170 пациенти с хроничен тонзилит от лакуните на сливиците са изолирани дрождеподобни гъбички от рода Candida. В същото време се извършва количествено отчитане на гъбични колонии. Не е взето предвид развитието на единични гъбички, което е възможно и при здрави хора.
При диагностициране на кандидоза трябва да се имат предвид гъбички от рода Candida.
Според Р. Н. Реброва (1979), при диагностициране на кандидоза, гъбичките от рода Candida трябва да се вземат предвид в културите в случаите, когато има повече от 100 колонии на 1 ml. Изработено от нас количествено отчитанепо същия начин. При всички 70 пациенти броят на гъбичките от род Candida е над 100 колонии на 1 ml. При 50 пациенти от сливиците са били засети от 30 до 45 хиляди колонии на 1 ml, при 8 - от 5 до 75 хиляди, при 2 - от 200 до 300 колонии. По този начин при по-голямата част от пациентите инокулацията на гъбички от рода Candida е масивна.
Така във фабриките, където се произвеждат антибиотици, при 70 (41%) от 170 пациенти с хроничен тонзилит се открива масивна инфекция на сливиците с гъбички. В същото време 35 (35%) от 101 работници на Московския завод за лекарства бяха установени като заразени и 50% от работниците в Минския завод. Очевидно антибиотиците от тетрациклиновата серия, които се произвеждат в завода в Минск, са по-благоприятни за развитието на гъбична флора.
Подробно клинично изследване на работници с хроничен тонзилит и гъбична инфекция разкрива клинични признаци на микоза на сливиците: наличие на набези, подуване на лигавицата, изразени общи симптоми на интоксикация, чести и циклични обостряния на хроничен тонзилит. По този начин несъмнено гъбичките играят важна роля в развитието на възпалителния процес на сливиците при работници, които участват в производството на антибиотици.
За по-точно определяне на значението на директния контакт с антибиотици върху честотата на гъбичната инфекция на сливиците бяха анализирани резултатите от проучване на три групи работници. Първата група включва работници, които са имали постоянен пряк контакт с антибиотици (по време на производството, сушенето, ферментацията на препарати), втората група включва работници, които са били в пряк контакт с антибиотици (запечатване на флакони, миене на съдове, химическо почистване), третата група се състои от работници, които не са имали пряк контакт с антибиотици (средни работници, апаратчици и др.). Установено е, че вВ първата група масивна микотична инфекция на сливиците е налице при 57% от работниците, във втората - при 28%, в третата - при 13% от работниците. По този начин е открита пряка връзка между степента на контакт с антибиотиците и честотата на инфекция на сливиците с гъбички.
Анализирахме и данни за влиянието на продължителността на контакт на работещите с антибиотици, т.е. разгледахме въпроса дали има зависимост на честотата на гъбичната инфекция на сливиците от трудовия стаж. Установено е, че 72% от пациентите с хроничен тонзилит с инфекция на сливиците от гъбички имат повече от 10 години трудов стаж в този завод. В групата на работниците с хроничен тонзилит, които не са имали гъбична инфекция, само 14% са с трудов стаж над 10 години. По този начин се открива пряка зависимост на честотата на развитие на микоза на сливиците при работниците от продължителността на тяхната работа в производството на антибиотици. Направените наблюдения показват, че постоянният и продължителен контакт с антибиотици допринася за гъбична инфекция на сливиците, която се наблюдава по-често при излагане на тетрациклинови лекарства.
Продължителният контакт с антибиотици води до гъбична инфекция
Като цяло, всички горепосочени клинични наблюдения и изследвания още веднъж потвърждават основните идеи, че продължителният контакт с антибиотици води до гъбична инфекция и увеличаване на честотата на микотичните лезии поради повишено замърсяване на тялото с гъбички, т.е. основната роля за възникването на микозите играе масивността и патогенността на гъбичната инфекция. Въпреки това, антибиотичната терапия не може да се счита за единствената причина за развитието на фарингомикоза. Трябва да се отбележи, че антибиотиците най-често се използват при тежки заболявания на орофаринкса и намалена устойчивост на организма,които сами по себе си могат да допринесат за гъбична инфекция.
Има много други фактори, водещи до развитие на фарингомикоза. Наред с антибиотиците, кортикостероидните лекарства също допринасят за увеличаване на честотата на орофарингеалната кандидоза. Тяхната роля е по-малко значима поради по-рядката им употреба. Е. А. Медведева (1962) описва 22 случая на орофарингеална кандидоза, развила се в резултат на терапия с преднизон. K. Kasymov (1983), когато изследва 50 пациенти с кандидоза на сливиците, разкрива, че 8 от тях са приемали преднизолон дълго време преди появата на това заболяване. Не успяхме да идентифицираме ефекта на кортикостероидните лекарства върху развитието на фарингомикоза.
Една от причините за гъбични лезии на орофаринкса е хроничен възпалителен процес. Локалното хронично възпаление, което нарушава трофиката на тъканите, спомага за отслабване на местните защитни реакции, промяна на кръвоснабдяването и лимфната циркулация, повишаване на тъканната и съдовата пропускливост, т.е. създават се условия за по-лесно проникване, адхезия и колонизация на гъбичките. В допълнение, секретът, образуван в сливиците, и голямото количество смутен епител създават благоприятни условия за възпроизвеждане на гъбички, т.е. те отново водят до масивна гъбична инфекция.
При изследване на пациенти с микози на сливиците установихме, че 56% от тях са развили заболяването на фона на хроничен тонзилит. Според К. Касимов (1983). броят на тези пациенти е дори по-висок - 68%. Въпросът за първичната или вторичната гъбична инфекция при хроничен тонзилит остава дискусионен. Очевидно е по-логично да се приеме гъбична суперинфекция на сливиците при хроничен тонзилит от бактериална природа. Това се потвърждава от клинични наблюдения. През последните години историятапациентите с микоза на сливиците, които са възникнали на фона на хроничен тонзилит (продължителността на заболяването е над 10 години), са много по-склонни да открият обостряне на тонзилит, характеризиращ се с продължителен курс и устойчивост на лечение. Травматичният фактор също играе роля за появата на фарингомикоза.
Така, според К. Касимов (1983), при 10% от пациентите с хроничен тонзилит, които са имали гъбична инфекция, са отбелязани наранявания, главно увреждане на устната лигавица от лошо подбрани протези по време на акта на дъвчене, както и когато са били отстранени и поставени.
Според нашите данни, травмата е фактор, допринасящ за развитието на орофарингеална микоза при 12,8% от пациентите. Отбелязани са наранявания от различно естество: инжекция с рибена кост, увреждане на лигавицата с крекер, при натискане на таблетка с пръст, неуспешно отстраняване на протезата. Характерно е, че 5 пациенти развиват локален микотичен процес само на мястото на нараняване. При 4 пациенти е установено развитие на кандидоза след тонзилектомия.
При увреждане на лигавицата се отварят пътища за въвеждане на гъбичките, улеснява се проникването на инфекцията в дълбините на тъканите, защитните реакции на мястото на увреждане се отслабват, което допринася за развитието и размножаването на гъбичките. В увредената лигавица се създават благоприятни условия за възпроизвеждане на гъбички, тъй като секретът на увредения покривен епител на лигавицата е добър хранителен материал за тях.