Патологична тревожност и страх - Психични разстройства - Болести - Вътрешни болести
Тревожността е естествено чувство на страх от заплаха, което ви позволява да я забележите и да предприемете необходимите мерки. Патологичните състояния се характеризират с преживявания, неадекватни на причината, които са източник на страдание и нарушават функционирането.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАСтоп
Страхът и безпокойството имат следните компоненти:
1) когнитивни - мисли за конкретна заплаха;
2) соматична - сигнална реакция под формата на възбуждане на симпатиковата система (разширени зеници, ускорен сърдечен ритъм, намалена активност на стомашно-чревния тракт, инхибиране на слюноотделянето, както и бледност, мускулно напрежение, изражения на лицето, изразяващи страх), което увеличава доставката на кислород и енергия в тъканите, което от своя страна повишава способността за реагиране на опасност;
3) емоционални - чувство на страх, ужас, паника;
4) поведенчески - отстъпление, бягство или бой.
Страхът и безпокойството имат различна интензивност и не трябва всичките им компоненти да се появяват наведнъж и във всеки случай.
Основните видове страх и тревожност
1. Страхът като адаптационна реакция или отговор на непосредствена опасност, конфликт или стрес.
2. Първичната тревожност е доминиращият симптом на невротичните разстройства. Видове:
1) фобия - изолирана тревожност, свързана със специфичен стимул, имаща непропорционално високо ниво и водеща до избягване на контакт със заплашителни стимули; среща се при фобии;
2) паника - появява се внезапно и продължава няколко десетки минути, възниква при тревожни разстройства с пристъпи на паника (панически разстройства);
3) генерализирано - устойчиво, с различна интензивност, проявяващо се с прекомернострахове; възниква при генерализирано тревожно разстройство;
4) свързани с оплаквания от соматични симптоми, които не са потвърдени от медицински преглед; възниква при соматоформни разстройства;
5) свързани със стресова ситуация; възниква при остра реакция на стрес, разстройства на адаптацията, посттравматично стресово разстройство.
3. Вторичната тревожност е симптом на други заболявания и разстройства: психични (с депресия, шизофрения, органични разстройства), соматични, свързани с употребата на психоактивни вещества или странични ефекти на лекарства.
Схема за диагностициране на невротични разстройства по МКБ-10 → фиг. 21.5-1.
Фигура 21.5-1.Схема за диагностициране на невротични разстройства в съответствие с ICD-10
1. Генерализирано тревожно разстройство: прекомерен страх:
1) свързани с различни житейски ситуации, които са трудни за контролиране (по-често тези, които могат да възникнат в бъдеще);
2) последните ≥6 месеца;
3) са придружени от ≥3 от следните симптоми: безпокойство или чувство на вътрешно напрежение, бързо изтощение, затруднено концентриране или усещане за празнота в главата, раздразнителност, вероятно мускулно напрежение, безсъние.
2. Тревожни разстройства с пристъпи на паника: повтарящи се, неочаквани пристъпи на паника, които придружават:
1) постоянен страх от нова паническа атака;
2) безпокойство за възможните последствия от пристъпи на паника (загуба на контрол, заплахи за живота);
3) промени в поведението, свързани с гърчове.
3. Тревожни разстройства под формата на фобии: някои специфични ситуации причиняват:
1) прекомерна или ирационална тревожноств пряк контакт с тях;
2) прекомерен страх от контакт с тях;
3) избягване на подобни ситуации.
Агорафобия - включва намиране на място, от което е трудно да се излезе или където е трудно да се получи помощ в случай на здравословни проблеми. Социални фобии - отнасят се до ситуации, в които човек може да изпита внимание от наблюдатели. Специфични фобии (изолирани) - отнасят се до строго определени обекти или ситуации: животни, природни явления (височина, гръмотевична буря и т.н.), вида на кръвта, определени ситуации (напр. клаустрофобия), други събития (напр. болести, падания).
4. Остра реакция на стрес:
1) въздействието на стресор с изключителна сила;
2) незабавна (≤1 час) поява на симптомите;
3) вегетативни симптоми;
5) при прекратяване на експозицията на стресора симптомите изчезват в рамките на няколко часа, в случай на продължително действие - в рамките на 2 дни.
5. Посттравматично стресово разстройство:
1) въздействието на стресор с изключителна сила;
2) постоянното връщане на нежелани спомени от травматичната ситуация;
3) желанието да се избегнат ситуации, свързани с травма;
4) невъзможността за възпроизвеждане на травматични събития и / или симптоми на повишена психологическа чувствителност.
6.Обсесивно-компулсивни разстройства:има натрапливи мисли (обсесии) - идеи, въображения, импулси за действие, които се появяват в съзнанието по стереотипен начин и/или натрапливи действия (компулсии) - стереотипно, многократно повтарящо се поведение.
7. Разстройство на приспособяването: Симптомите на невротични и/или депресивни разстройства, които не отговарят на критериите за нито едно, се развиват в рамките на един месец след значителна промянажитейски обстоятелства.
8. Дисоциативни разстройства (конверсия): характеризират се с връзка между появата на стресови ситуации или нужди и появата на симптоми под формата на: амнезия, фуга (пациентът внезапно тръгва на път, като се държи външно нормално, но не помни нищо за себе си), ступор (намаляване или липса на произволни движения, реч, както и нормални реакции към светлина, шум, допир), транс (променено състояние на конс. съзнание с промяна в чувството за лична идентичност, стесняване на вниманието и ограничаване на движенията) и притежание (вярвания за контролиране на дух, сила, друго лице), дисоциативни двигателни разстройства (загуба или ограничаване на способността за извършване на волеви движения), гърчове, анестезия или загуба на усещане за други или смесени симптоми.
9. Соматоформни разстройства:
1) соматизирано разстройство (със соматизация; включва комплекс от психосоматични разстройства):
а) дългосрочни постоянни оплаквания от соматични симптоми, които нямат соматични причини;
б) загрижеността за тези симптоми причинява страдание и води до многобройни консултации, въпреки уверенията на лекарите, че няма физически причини за симптомите;
в) оплаквания от стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата или пикочно-половата система, кожни симптоми или болка;
2) недиференцирано соматоформно разстройство - симптомите отговарят частично на критериите за соматизиращо разстройство;
3) хипохондрично разстройство - прекомерна загриженост за собственото физическо състояние и тълкуване на нормалните усещания като симптоми на заболяването;
4) соматоформна автономна дисфункция - симптоми на автономна възбуда, които пациентът интерпретира като симптоми на заболяването(невроза на сърцето, стомаха, синдром на раздразнените черва и др.);
5) хронично соматоформно болково разстройство - оплакванията не могат да бъдат напълно обяснени със соматично разстройство.
10. Други невротични разстройства: редки, напр.
1) неврастения - оплаквания от повишена умора след умствено или физическо натоварване;
2) синдром на деперсонализация-дереализация - чувство за промяна в собствената психика, собственото тяло или околната среда; за разлика от подобни психотични преживявания, пациентът знае, че неговите преживявания са "ненормални".
1. Страх: По правило подкрепата чрез предоставяне на подходяща информация е достатъчна. Ако това не е достатъчно → използвайте първични психотерапевтични интервенции и в краен случай бензодиазепини.
2. Вторична тревожност: започнете с етиологично лечение на основното заболяване (соматично, психично) или коригирайте фармакотерапията, която е причинила тревожност като страничен ефект. Не започвайте симптоматично фармакологично лечение (анти-тревожно), без да изясните основните причини за това състояние (соматични или психични), тъй като намаляването на тревожността може да попречи на по-нататъшната диагноза (точно както предписването на аналгетик може да усложни диференциалната диагноза на остър корем).
3. Първична тревожност: Внезапната поява или силно повишена тревожност при невротични разстройства обикновено е резултат от трудности при адаптирането към нова ситуация, което може да бъде причина за разстройство на адаптирането, остро стресово разстройство, посттравматично стресово разстройство, дисоциативни/конверсионни разстройства, както и влошаване при други невротични разстройства. Критични са: точниснемане на анамнеза, поставяне на правилната диагноза, психотерапевтични интервенции за подпомагане на пациента да намери решения на проблеми, които предизвикват тревожност, включително насочване към психиатрична консултация.
4. По време на медицински преглед е важно да знаете следните факти:
1) фобично безпокойство възниква при контакт със ситуацията, която го причинява, бързо изчезва при напускане на такава ситуация;
2) паническата атака се засилва в рамките на ≈10 минути, след което преминава спонтанно, постепенно, в рамките на ≈1 ч. Страхът от следващия епизод, който често се появява след атака, може да бъде намален чрез съобщаване на диагнозата и методите за лечение на заболяването.
3) острата реакция на стрес има динамично променяща се симптоматична картина и тенденция към спонтанна ремисия;
4) посттравматичното стресово разстройство е свързано със ситуация, която вече се е случила; няма лекарства, които ефективно и бързо намаляват симптомите на това заболяване;
5) дисоциативни / конверсионни разстройства и синдром на деперсонализация-дереализация са отговор на трудна, непоносима ситуация.
5. Насочването към психиатрична консултация все още се възприема негативно от много хора, следователно, за да се сведат до минимум тези предразсъдъци, по време на прегледа на пациента трябва да се отчете, че неговите симптоми изискват диференциация, включително с тревожни или соматоформни разстройства и др.
Първични психотерапевтични интервенции
Целта е да се засили чувството за сигурност и да се подобри функционирането на пациента. Действията са насочени към идентифициране на най-важните проблеми на пациента и подкрепа за преодоляването им.
1. Разберете патологичния характер на симптомите и обсъдете възможностите за лечение.
2. Приемете очакванията на пациента,за оказването на помощта, от която се нуждае, за да му даде чувство за сигурност.
3. Опитайте се да накарате пациента да приеме, че не може да се справи с проблеми, които не са трудни за здрави хора.
4. Помощ при намиране на решение на трудностите, причинили симптомите.
5. Дайте надежда на пациента, като покажете силните му страни.
6. Укрепване на вярата на пациента в собствените му възможности в области, в които той е неадекватно подценен.
7. Улесняване на отговора на негативните емоции, като дава възможност за "плачене", "изказване" и т.н.
8. Предприемете действия (ако е възможно) в най-близкото обкръжение на пациента, за да намалите проблемите, причинили симптомите.
1. Медикаментозното лечение на острата тревожност е от второстепенно значение, тъй като простите психотерапевтични интервенции в повечето случаи ефективно намаляват тревожността и са отправна точка за дългосрочна терапия. Струва си да започнете фармакотерапия само след неефективност на психологическите мерки (след ≥30 минути).
2. В случай на остра тревожност, която продължава въпреки психотерапевтичните интервенции → използвайте бензодиазепини (лекарства → Таблица 21.4-1) перорално или интрамускулно до консултация с психиатър за определяне на по-нататъшен план за лечение. Ако има противопоказания за прием на бензодиазепини → използвайте хидроксизин, а ако преобладават симптомите на автономна тревожност → пропранолол (напр. 10 mg) перорално.