Патоморфолози и клиницисти, трудности на взаимното разбиране на примера на урологията
Съвременната патология е дисциплина, която съчетава както основните си части, така и молекулярната патология, генетиката. Патологията днес е единствената медицинска специалност, която е отправна точка за развитието на медицинската наука (фиг. 1), тя съчетава много фундаментални научни дисциплини с клинични постижения.
Традиционните представи за патологията, които са се развили през годините, до голяма степен формирани от медиите, книгите, театъра и киното, са създали погрешно обществено мнение, че патологът е лекар, който се занимава само с аутопсия, извършва аутопсии и дава аутопсии. Повечето пациенти дори не знаят кога и от кого е поставена диагнозата, което до голяма степен определя съдбата им. Да, и самите наши колеги клиницисти също понякога имат много малка представа за спецификата на работата на патолога. Досега, според повечето пациенти и клиницисти, патологичната лаборатория е нещо като „черна кутия“, в която се поставя материал и в резултат на това „магически“ се получава диагноза. В същото време в повечето случаи самите патолози също не се притесняват да се опитат да установят контакт с клиницистите и да разберат какво искат да получат, като изпращат материал за изследване. Малко хора знаят, че поставянето на морфологична диагноза е сложен, многоетапен индивидуализиран процес, осъществяван от опитни специалисти, преминали през специално дългосрочно обучение, които трябва да вземат предвид много факти, включително подробна клинична информация. Този процес е силно субективен и отразява личността и психологията на самия патолог. Зависи от качеството иорганизация на работата на всички лабораторни служби, а също така е изключително чувствителен към формата, качеството и времето на подаването на материала за проверка (фиг. 2).
Ориз. 2 Схема на работа на стандартна патологична лаборатория
Днешната медицина преминава през революционен етап в своето развитие. И тази революция се отразява преди всичко в прехода от стандартни методи за диагностика и лечение, базирани на статистически данни от големи групи пациенти, към персонална/таргетна терапия, когато всеки пациент ще получи индивидуално избрано лечение. При тези условия рязко нараства ролята на патологичната анатомия като тясна медицинска специалност, която се отклонява от функцията за наблюдение на качеството на диагностиката и лечението след смъртта и стига до активно участие в процеса на лечение на пациента чрез точно диагностициране на различни процеси. Такава терапевтична роля на патологията се разширява и от способността й да прогнозира биологичното поведение на туморите въз основа на морфологични данни и специални маркери, способността да се определи реакцията на патологичния процес към определен вид лечение, за да се изберат по-точни методи за лечение.
До началото на 2000-те. патологията и клиничните (онкохирургични) дисциплини се развиват почти паралелно, почти без да се пресичат една с друга. Патолозите дадоха своите протоколи, без да обърнат особено внимание на нуждите на клиничните си колеги. И клиницистите не сметнаха за необходимо да отделят време за сътрудничество с патологичните лаборатории. Това доведе до факта, че има празнина в разбирането на патологичните реакции от клиницистите 1. В същото време беше показано, че само опитът на онкохирурга и тясната връзка между клиницистите и патолозите намаляват нивото на неразбиране. Съществува спешна необходимост от разработване на стандартни схеми за обработкабиопсия / следоперативен материал и изписване на подробни патологични реакции, както и по-близка клинична и морфологична работа и взаимно разбиране. Един от първите стандартни протоколи за обработка на материал и формиране на патологично заключение е урологичният протокол за изследване на простатен материал (College of American Pathologists – CAP)2. Подобни протоколи са създадени и за други органи, включително препарати за бъбречен тумор.
Има много проблеми с морфологичната диагностика и формирането на морфологични протоколи дори в толкова ограничена област като уропатологията. Ето защо в моя доклад ще се съсредоточа върху проблемите на взаимоотношенията и взаимното разбиране на клиницист-морфолог, които възникват по време на обработката на перкутанни иглени биопсии на малки (до 4 cm в диаметър) бъбречни тумори. Въз основа на препоръките на Международния помирителен комитет 20126.
Перкутанните бъбречни биопсии традиционно са били с ограничена употреба при лечението на пациенти с бъбречни тумори поради относително високата диагностична точност на компютърната томография (CT) или ядрено-магнитен резонанс (MRI), както и относително високия фалшиво положителен процент на усложнения, свързани със самата техника на биопсия. Поради това биопсията се извършва главно при пациенти със съмнение за метастатично заболяване, абсцес, лимфом или в ситуация, при която е необходимо да се потвърди диагнозата рак на бъбрека в неоперабилни случаи.биопсии по отношение на диагностицирането на бъбречни туморинараства драстично поради развитието на CT и MRI технологиите. Последните данни показват, че фалшиво-отрицателни резултати са получени при по-малко от 1% от случаите9, а честотата на сериозните усложнения е много ниска (засяването на игления тракт също е изключително рядко и е свързано с правилен подбор на пациенти. Въпреки това, около 10-15% от всички биопсии остават „недиагностични“. Въз основа на хетерогенността на биологичната агресивност на основните видове бъбречни тумори в стадий Т1, на пациента може да се предложи голям избор от лечебни процедури, което доведе до увеличаване на диагностичната роля. По този начин биопсията може да се препоръча при пациенти с планирано консервативно лечение от всякакъв вид: наблюдение, криоаблация и др. Биопсията не е показана при здрави пациенти, ако процедурата е технически невъзможна по различни причини, или при пациенти в напреднала възраст със соматично влошено състояние, които във всеки случай, независимо от резултатите от биопсията, ще получат само консервативно лечение11.
Тук проличава голямото значение на патолога, влиянието на неговото мнение върху вземането на решения за по-нататъшно лечение и управление на пациента, огромната зависимост на успеха на лечението от точния, ясен, пълен и качествен патологоанатомичен доклад. Въпросите за правилното тълкуване и разбиране на патологичното заключение в някои случаи достигат кулминация, което понякога неизбежно води до напрежение в отношенията "клиницист - патолог". Този преглед, направен въз основа на обширния практически опит в онкоурологията и уропатологията, е в състояние само да очертае проблемите на интерпретацията на патологоанатомичните находки и тяхната клинична и морфологична корелация само в ред на дисертация. Работата на патолога е сложен, многоетапен процес, който изисква близък контакт склинична информация. Следователно интерпретацията на биопсии на бъбречни тумори днес се счита за една от най-трудните в съвременната патология, тъй като патолозите не само поставят диагноза въз основа на сравнително малко количество тъканен материал, но също така предоставят голямо количество допълнителна информация, която играе важна, често решаваща роля при избора на по-нататъшен метод за лечение на пациент. Тази информация трябва да бъде абсолютно точно разбрана, оценена и обработена от лекуващия уролог/онколог в съответствие с клиничната картина. Такава специална позиция и важността на патологоанатомичното заключение издигат патолога до ранг на пълноправен клиницист и равноправен участник в лечебния процес. На свой ред от патолога също се изисква да има точна и ясна представа за нуждите на лекуващия уролог, тъй като за пациента всяка дума, написана в патологичния отговор, е от голямо значение и какви заключения ще направи урологът въз основа на това заключение при избора на лечение. Всички тези факти обуславят необходимостта от постоянен контакт между уролог и патолог с цел изработване на общ език и общи форми за изписване на ясно, кратко и недвусмислено разбираемо от клинициста заключение. Затова в света, а днес и в България се практикува създаването на мултидисциплинарни групи, където различни лекари, ангажирани с проблемите на диагностиката и лечението на урологични пациенти,
ЗАЕДНО решаваме въпросите за лечение и управление на всеки отделен пациент. Такъв многостранен подход изисква време, голямо търпение, професионална етика в отношенията между клиницист и патолог, което може да се постигне само чрез обучение и възпитание на млади лекари. Ето защо, приемайки поканата на организационния комитет да говоря на този конгрес, бих искал да представя на публиката предложение засъздаване на уропатологична секция към Българското дружество по урология (БОУ). Подобен раздел ще помогне в професионалното образование, развивайки общ език, основан на по-добро разбиране на изискванията и ограниченията на двете специалности. Убеден съм, че с течение на времето такава мултидисциплинарна високоспециализирана секция ще се превърне в маяк за широките специалисти, ще бъде за тях орган за разработване на практически препоръки и, най-важното, специализиран консултативен орган, който обединява множество патологоанатомични центрове, способни да стандартизират и качествено да подобрят нивото на патологичната диагностика. Такава високоспециализирана мултипрофесионална уропатологична група може да се превърне в пример за създаване на подобни клинични и морфологични групи в други тесни теми на общата патология. Клиниката и патологията на сегашното си ниво на развитие не могат да живеят отделно и само като се подкрепяме, помагаме и УЧИМ взаимно, ние ще можем да живеем и работим заедно в полза на общите ни пациенти, осигурявайки им оптимално лечение.