Перфорацията на дъното на третата камера е само малка травма на мозъка и неговите мембрани
Ендоскопска вентрикулостомия на трета камера
Перфорацията на дъното на третата камера е само малка травма на мозъка и неговите мембрани. Като всяка друга прясна рана, вентрикулостомията има склонност към спонтанно заздравяване и единственото нещо, което предотвратява това е постоянен пулсиращ поток от CSF. Ако скоростта на движение на CSF е критично ниска, зарастването на вентрикулостомията е почти неизбежно. Това е, което сме склонни да обясним повторната поява на оклузия и хидроцефалия, ако малко след успешна ендоскопска процедура са извършени директни операции и отстраняване на тумори, които са блокирали мозъчния акведукт. При тези пациенти задните отдели на третата камера са широко отворени по време на резекция на тумори, отваряйки алтернативен път за изтичане на CSF директно в заграждащата цистерна, което незабавно се отразява на скоростта на пулсиращото движение на CSF по вентрикулостомията в областта на дъното на третата камера - тя се стяга и заздравява. По-късно, когато се образува адхезивен процес в квадригеминалната цистерна и ходът на раната е заличен, оклузията се повтаря. По същата причина шънтът трябва да се отстрани или поне да се лигира, ако пациентът има такъв. Шунтовете понякога се държат доста неочаквано. Функцията на привидно вече неуспешно устройство може внезапно да се възстанови отново след известно време и през това време вентрикулостомията може да заздравее и хидроцефалията може да се повтори поради друга повреда на шунта.
В допълнение към анатомичната проходимост на вентрикулостомията, успехът и клиничният ефект на ендоскопската вентрикулостомия пряко зависят от безопасността на резорбционните механизми и тяхната компетентност. Възпалителната или постхеморагична облитерация на субарахноидалните пространства прави прогнозата съмнителна и ендоскопската хирургия при такива пациенти има малкошансове за успех. Следователно, при недоносени бебета с постхеморагична хидроцефалия в присъствието на отворени конци, отворена фонтанела и недоразвити парасинусни лакуни, тяхната формално оклузивна хидроцефалия е малко вероятно да бъде разрешена чрез вентрикулостомия. След това повече от половината от тези опити по някакъв начин трябва да прибягнат до шунтиране. Изненадващо, ако тези шънтове се провалят по-късно, когато такива деца вече са на 3-5 години, вентрикулостомията е доста ефективна при тях.
37.5. Ендоскопска пластика на мозъчния акведукт
Бужиране и катетеризация на стенотичен акведукт не е нова операция и се използва многократно по време на конвенционални микрохирургични операции, като правило, със задни черепни подходи през IV вентрикула [9, 10, 21, 22]. По-рядко се споменават опити за бужиране на акведукта в рострокаудална посока, от третия вентрикул, като такива процедури обикновено са перкутанни и се извършват под рентгенов контрол или на базата на стереотаксична техника. През 1981 г. Backhand описва техниката на стереотаксично стентиране на акведукта и докладва резултатите от използването му при 7 пациенти с идиопатична стеноза на акведукта [4].
Първите доклади за ендоскопската техника на стентиране и пластика на стенотичния акведукт при пациенти с оклузивна воднянка се появяват едва през 90-те години [23, 27], но сред тези редки публикации най-голямата серия от последователни наблюдения е описана от Schroeder и Gaab (1999), които извършват тази операция при 17 пациенти [31]. В 1 от тези 17 случая е оставен силиконов стент в стенотично стеснения водопровод след пластиката му, а при останалите пациенти луменът му е разширен с помощта на катетър Fogarty или събуден с тялото на 2,5 mm фиброендоскоп, който е инжектиранпрез хирургическата обвивка, без да отстранявате твърдия инструмент от мозъка.
37.5.1. Преглед и предоперативна подготовка
Хирургическата и рентгенова анатомия при пациенти със стеноза на акведукта варира в зависимост от случая. Има поне две разновидности от него.
1. Стесняване на лумена на водоснабдяването до пълно запушване. При тази форма на стеноза картината може да варира от изоставяне на акведукта по цялата му дължина, започвайки от ростралния отвор в третата камера и завършвайки с изхода му в четвъртата камера от под горното платно (така наречените дълги стенози, които са по-чести при пациенти с неврофиброматоза и малки доброкачествени тектални тумори) до ограничена каудална обструкция в областта на изхода в четирите вентрикула, което е придружено от фуниевидно разширение на ростралното устие и самия акведукт (къси стенози), което обикновено съответства на неговия идиопатичен вроден блок или е резултат от епендимит и интравентрикуларен кръвоизлив, претърпян в ранна детска възраст.