Перитонит и сепсис след цезарово сечение
ТЕМА:Pеритонит и сепсис след цезарово сечение.
Перитонит след цезарово сечение се среща в 4,6 - 7% от случаите. Смъртността от перитонит и сепсис след цезарово сечение е 26 - 45%. Развитието на перитонит причинява инфекция на коремната кухина (от усложнения на цезаровото сечение - хорионамнионит, ендометрит, нагнояване на конците, остри възпалителни процеси в придатъците, инфекции, проникнали по хематогенен или лимфогенен път - с паратонзиларен абсцес, с абсцес на меките тъкани, пиелонефрит).
Рисковите фактори за развитие на сепсис и перитонит са сходни в клиничните и тактиките на лечение:
остри инфекциозни заболявания по време на бременност
хронични инфекциозни заболявания и съществуващи огнища на хронична инфекция.
Всички вагинози (неспецифични) и специфични колпити.
Възраст: под 16 и над 35 години.
Дълъг безводен период (повече от 12 часа), т.е. ненавременно цезарово сечение.
Чести вагинални прегледи (повече от 4).
Перитонит след хорионамнионит или ендометрит при раждане.
По разпространение: локален ограничен и дифузен (тотален) перитонит.
По етапи: реактивен (образуване на ексудат), токсичен (потискане на всички защитни свойства на тялото, хемодинамични нарушения), терминал (муноорганна недостатъчност).
Според Серов има три варианта на хода на перитонит след цезарово сечение:
инфекция на перитонеума възниква по време на операцията (хориомнионит, дълъг безводен период, обсеминация с амниотична течност).
Чревна пареза (през стената му има масивно проникване на микроорганизми в коремната кухина и нейната инфекция). Серов: ако парезата расте, тогава E. coli лесно преминава през бариерите.
В 90% от случаите перитонитът се развива поради неуспех на шевовете на матката. Причини - различни патогени - често асоциации на пиогенна флора с бактероиди и др.
Патогенеза. През първите 30-40 часа от началото на заболяването се развива възпаление на перитонеума: оток, левкоцитна инфилтрация, десквамация на епитела, нарушена периферна циркулация, натрупване на хистамин, серотонин и недоокислени продукти, което води до ацидоза, до повишаване на пропускливостта, но не винаги се образуват съдови нарушения. Ексудатът има възпалителен характер, образуването му се улеснява от патологичната реакция на перитонеума и нарушенията на кръвния поток, което води до увеличаване на образуването на трансудат, натрупване на течност в кухите органи. В тъканите се развива дехидратация, тъй като цялата течност отива в кухите органи и в перитонеума. Трансудацията преобладава над абсорбцията. След 48-72 часа. Тъканите (атрофия, дистрофия) са по-дълбоко включени в процеса, разграждането на протеини, ензими, метаболити, витамини, което води до рязко намаляване на тонуса на мускулната тъкан, което води до чревна пареза. Развива се паралитичен илеус.
Симптомокомплексът на интоксикация се засилва, микроциркулаторното легло страда (увеличава се освобождаването на кортикостероиди и намалява възпалението). Повишаването на съдовия тонус води до отваряне на артериовенозни шънтове, което води до намаляване на оксигенацията и перфузията на всички органи, хипоксия и тъканна некроза.
Важен синдром на интоксикация, нарушени двигателни умения. Клинични форми:
ранен перитонит - инфекцията прониква през раната от матката (наблюдава се при 30%) поради хорионамнионит. Проявите на перитонит се наблюдават 1-2 дни след операцията. Синдром на тежка интоксикация, хипертермия, тежка тахикардия, тежко състояние. Може биенцефалопатия, дължаща се на мозъчен оток, която се проявява с адинамия, летаргия или еуфория. Има и чревна пареза (подуване на корема, липса на перисталтика, но няма симптоми на перитонеално дразнене или са леки). Общото състояние се влошава, на 4-5-ия ден се появяват симптоми на чревна пареза: повръщане, сух език, тахикардия, хиповолемия, бързо развитие на септичен шок.
Среща се в 15%. Заболяването започва на 3-4-ия ден. Водещият симптом е чревна пареза, преминаваща в паралитичен илеус; субфебрилно състояние, умерена тахикардия, периодична жажда, подуване на корема, бедни газове и др. жената може да ходи, но парезата нараства, както слабостта, задухът, анемията също нарастват, може да има разхлабени изпражнения (септична диария). Към 7-9-ия ден се появява паралитична обструкция. Плюс симптоми на перитонит.
късен перитонит. На 4-9-ия ден поради неуспех на шевовете на матката. До 4 дни след операцията всичко може да бъде нормално, но температурата може да продължи, тахикардия, чувствителност на матката (особено в долния сегмент), симптом на Shchetkin-Blumberg в белега и долния сегмент, напрежението на коремните мускули не е изразено. Тази ситуация продължава няколко дни и се образува дифузен дифузен перитонит, който е придружен от симптоми на интоксикация, чревна пареза.
Матка: Цервикалният канал винаги трябва да бъде затворен за изтичане по време на операция, тъй като има дълбока левкоцитна инфилтрация на долния сегмент и шийката на матката. В първите дни няма тенденция за намаляване на цервикалния канал (отворен е с 1,5-2 пръста или преминаваме през вътрешния фаринкс, зад вътрешния фаринкс има ролка - уплътнение, могат да се открият противоречиви конци). С перитонит, дълъг, ярък,червен секрет, до 9-ия ден може да има отхвърляне на нишки от кетгут. Перитонит след цезарово сечение се среща при 90% от жените, които са имали хорионамнионит или ендометрит. Неуспех на шевовете: първо се отбелязват явленията на локален перитонит, тъй като plica vesico-uterina покрива шева на матката.
Диагностични методи (с изключение на клиничните симптоми).
Ултразвук (проверете състоянието на стените на матката, можете да откриете натрупването на кръвни съсиреци в матката, лохии, спазматичен цервикален канал, умерена инфилтрация в областта на шева. Можете да намерите лохиометър, хематометър).
Динамично наблюдение на пациента (почасово наблюдение).
ЕКГ (миокардно недохранване, тахикардия, екстрасистол)
подробен клиничен кръвен тест. Токсичната анемия се увеличава ежедневно с намаляване на хемоглобина, еритроцитите, появата на анизо и пойкилоцитоза, цветният индекс намалява, високата левкоцитоза не е типична, но е характерно увеличение на пробождането, лимфоцитите, токсичната грануларност на неутрофилите, високо ESR ( 55-70 mm / h).
Урината е бъбречен синдром, тъй като поради интоксикация настъпва нарушение на бъбречната функция - намаляване на почасовата диуреза (обикновено 50-60 ml), намаляване на специфичното тегло, появата на кръвни клетки в урината: левкоцити - 10-15, еритроцити, цилиндри, слуз, микроби. Тъй като перитонитът често се комбинира с прееклампсия, е необходимо резултатите да се сравняват и интерпретират умело.
Биохимичен кръвен тест: хипопротеинемия (до 40 g / l), намаляване на албумина, потискане на електролитния баланс: хипокалиемия, хипонатриемия, намаляване на хлоридните йони, калций, потискане на чернодробната функция: повишаване на AST, ALT, урея, креатинин. Панкреасът също страда.
Диагнозата винаги закъснява, но и лечението също. Разработена хирургическа тактикалечение (с отстраняване на матката, тъй като това е основният източник на перитонит). Оперирайте най-често на 9-15 дни, рядко на 4-6 дни. Тежестта трябва да се оценява според прогресията на симптомите.
Хирургическа интервенция. Колкото по-рано започне хирургичното лечение след диагностицирането на перитонит, толкова по-малко увреждане на органите ще се наблюдава след операцията. Отстраняването на орган като огнище на инфекция (матка с перитонит след цезарово сечение) е етиологично насочено. Матката с тръбите се отстранява, яйчниците обикновено се оставят, ако няма възпалителни явления в тях. Екстирпацията на матката се извършва по-често от ампутацията. Долният сегмент е близо до шийката на матката, така че се извършва суправагинална екстирпация на матката с отстраняване на фалопиевите тръби с ревизия на коремните органи.
Антибиотична терапия: цефалоспорини и антибиотици, действащи върху грам-отрицателни микроорганизми - гентамицин в максимални дози, за предпочитане венозно. Препарати от серията метронидазол - метрагил интравенозно (действа върху грам-отрицателна флора, гъбична флора). Трябва да се определи спектърът на чувствителността на микроорганизмите към антибиотиците.
Лечение и облекчаване на синдрома на интоксикация. Инфузионна терапия с лекарства, които имат детоксикационни свойства: реополиглюкин, лактазол, колоидни разтвори. Въвеждането на разтвори подобрява състоянието на пациента. Също така предписвайте лекарства, които повишават онкотичното кръвно налягане - плазма, амино кръв, протеинови препарати, разтвори на аминокиселини. Количеството течност е 4-5 литра. Терапията се провежда под контрола на диурезата.
Възстановяване на чревната подвижност: всички инфузионни терапии с кристалоидни разтвори, антибиотици подобряват подвижността. Те също така използват средства, които стимулират чревната подвижност (почистване,хипертонични клизми), антиеметици, прозерин подкожно, интравенозно; оксибаротерапия). Първите 3 дни трябва да бъде постоянно активиране на чревната подвижност.
Антианемична терапия - фракционно кръвопреливане (за предпочитане топла донорска кръв), антианемични лекарства.
Стимулиране на имунитета - използване на имуномодулатори - тимолин, комплекс, витамини, UV кръв, лазерно облъчване на кръвта.
Важни грижи и борба с липсата на физическа активност, парентерално хранене, след това пълноценно ентерално хранене - висококалорично, обогатено - сушени кайсии, извара, стафиди, млечни продукти. Борбата с хиподинамията се състои в дихателни упражнения, ранно обръщане в леглото и масаж.
Сепсис след раждане и след цезарово сечение.
Сепсисът може да бъде два вида: септикопиемия, септицемия (без метастази).
Септицемия: фибрилен процес с втрисане, редуващ се с обща слабост, силно изпотяване, тахикардия, треска, задух, влошаване на общото благосъстояние. Положителни симптоми на червата. Има болки в ставите, мускулите. Източникът на сепсис е матката. Може да има септичен шок – общ (генерализиран вазоспазъм), нарушена перфузия в прицелните органи (бели дробове, бъбреци, сърце и др.). до 90% от пациентите умират.
Септикопиемия: сепсис, протичащ с метастази на инфекция. Това е като втората фаза на процеса. По този начин септикопиемията не може да бъде без септицемия. Метастазират колонии от патогени по хематогенен път. Огнища се образуват в меките тъкани, бъбреците (карбункул, бъбречен абсцес, абсцес на черния дроб и др.). Присъединява се цялата клиника на общи органни нарушения.