Пиококова паронихия и онихия
Паронихията и онихията са по-често причинени от стафилококи и стрептококи, но може да има и други патогени - ентерококи, протей, Е. coli, дифтериен бацил, други микроорганизми или вируси, например вирусът, който причинява афтозен стоматит. В патогенезата на заболяването са важни различни видове наранявания, мацерация на кожата на пръстите, хиперхидроза, нарушения на кръвообращението, метаболитни нарушения и др.
Онихията и паронихията могат да бъдат както първични, така и вторични, в резултат на прехвърляне на инфекция от съществуващ преди това фокус върху всяка област на кожата,
Най-често паронихията и онихията се срещат на пръстите. Клиничната картина на паронихията варира значително - от леко зачервяване и подуване на нокътната гънка, придружено от незначителни субективни усещания, до пандактилит, който може да завърши с развитие на костно-ставен панарициум. Що се отнася до нокътната плоча, степента и естеството на нейното увреждане зависят от степента на увреждане на матрицата. При леко възпаление на нокътните гънки, особено при хроничния ход на паронихията, се образуват бразди на повърхността на нокътя, разположени напречно - бразди на Бо. Нокътят губи своята прозрачност, омеква, променя формата си. Нокътната плочка може частично или напълно да се ексфолира от нокътното легло. Пиогенните онихии са доста чести при деца и юноши. В ъгъла на нокътя се образува малък гной, който обикновено се разпространява от страничните части на нокътното легло.
Лезии на ноктите, причинени от Pseudomonas aeruginosa
При лезия, причинена от Pseudomonas aeruginosa, гънките на ноктите се подуват, стават подути, кожата на ноктите често изостава от нокътната плочка, която понякога става неравнаизтънява. На него се появяват петна или ивици от зеленикав цвят с различна интензивност. Курсът на псевдомонасните лезии на нокътните гънки и ноктите е дълъг, склонен към обостряния. Пръстите на жените са по-често засегнати.
Диференциална диагноза се извършвас лезии на ноктите, причинени от плесени, при които нокътната плоча се удебелява, рони се, нокътните ръбове не се засягат; скандидозна паронихия и онихия. Трябва да се има предвид, че псевдомонасните лезии могат да се развият на фона на рубромикоза, екзема, псориазис, лихен планус и други заболявания, които засягат ноктите. Важно е да се получи култура на патогена, което често е трудно постижимо (необходими са повторни посеви).
Псориазис на ноктите
Лезиите на нокътната плочка при псориазис могат да бъдат открити много преди появата на псориатични плаки върху гладка кожа или скалп. Увреждането на ноктите може да бъде единствената проява на заболяването.
Естеството на промените в нокътните плочки при псориазис зависи от степента на участие в процеса на матрицата, тяхната тежест варира в широки граници. Нито една от клиничните прояви на лезии на ноктите не е строго патогномонична за псориазис. В същото време редица стигми все още позволяват с висока степен на вероятност да се установи правилната диагноза и своевременно да се предпише рационално лечение на пациента.
За първичния псориазис на ноктите са най-характерни: 1) точковидни вдлъбнатини по повърхността на ноктите. Първоначално се появяват в проксималната част на нокътната плочка, могат да бъдат единични и множествени, групирани (фиг. 116) или подредени в редици; 2) псориатична онихолиза, при която често се открива дисталната част на нокътното леглотясна червеникаво-розова ивица, прозрачна през нокътната плоча; 3) еритематозно-петнисти и папулозни форми, когато през дебелината на нокътя се появяват малки и по-големи хеморагични петна, които постепенно придобиват жълтеникав оттенък и жълтеникави възли; 4) левконихия под формата на опушени линии, видими само след нанасяне на капка кедрово масло върху повърхността на засегнатите нокти; 5) сухота, удебеляване, крехкост, поява на издутини (гърбици и миди), субунгвална хиперкератоза.
При вторичен псориазис на ноктите, когато има определени прояви на дерматоза по кожата, лезиите на ноктите се състоят в промени във формата на нокътната плочка, образуване на люспи, дълбоки напречни бразди, обезцветяване, частична или (по-рядко) пълна онихолиза и т.н. Псориатични папули могат да бъдат открити върху нокътните гънки, които не се засягат толкова рядко. Доста характерни са ламеларният пилинг, гноен секрет от задната гънка на ноктите.
Диференциална диагноза. Псориазисът на ноктите и гънките на ноктите трябва да се разграничава отонихия и паронихия от гъбичен и бактериален произход (може да има комбинирани заболявания), промени в ноктите при различни дерматози и много така наречени ониходистрофии, въпреки че промените в ноктите при псориазис също не са нищо повече от проява на дистрофия поради влиянието на неизвестни ендогенни фактори върху матрицата.
При първичния псориазис на ноктите тази дерматоза се поддържа от: 1) напръстникови впечатления, склонни към групиране, от които при някои пациенти се образуват надлъжни или напречни редове; 2) сухота, удебеляване или чупливост на един или повече нокти, промяна на цвета им от жълто до черно, субунгвална хиперкератоза, поява на изпъкналости(гърбици и миди) на повърхността на нокътните плочи; 3) псориатична онихолиза на една или повече нокътни плочки; 4) поднокътни кръвоизливи - розови или червени петна в областта на дупката, открити при изместване на кожата на ноктите назад; 5) псориатични папули на нокътното легло под формата на жълти рогови маси, полупрозрачни под формата на маслени петна. Въпреки това, както вече беше отбелязано, тези прояви на патологията на псориазис при изолирани лезии на ноктите нямат абсолютна диагностична стойност.
При късните форми на псориазис на ноктите, когато се появяват различни промени във формата на нокътната плочка поради развитието на изразена субунгвална хиперкератоза, промени в цвета на ноктите поради проникване на прах и други чужди частици в дебелината на тяхната дебелина, горните промени са още по-малко характерни и по-малко значими при диференциална диагноза.
Рядко възникващата псориатична паронихия прилича на кандидозна паронихия, но се различава от нея по по-дифузни граници, разпространяващи се до цялата нокътна фаланга и останалите фаланги на пръста, серозен или гноен секрет от задната гънка на ноктите (при кандидоза, при някои пациенти от под гънката на ноктите с натиск, може да се получи само малко количество сирене).
Екзема на ноктите
При екзема нокътните плочи често се включват в процеса, ако са локализирани на ръцете и краката. Обикновено ноктите се засягат от проксималния ръб. Нокътят става грапав, повърхността му е матова, леко люспеста, нокътната плоча може да се ексфолира, да промени формата си. Често се удебелява поради развитието на субунгвална хиперкератоза. На повърхността му се образуват напречни бразди, произволно разположени малкиточни отпечатъци, наподобяващи тези при псориазис, но по-малко дълбоки и изобилни. Увреждането на самата нокътна плочка и нокътното легло до голяма степен зависи от степента на увреждане на нокътната гънка и матрица. Промените му са толкова по-значителни и разнообразни, колкото по-интензивно е увреждането на кожата на нокътната фаланга и особено на задната нокътна гънка. Често, поради тежко възпаление, кожата на ноктите (eponychium) изчезва. В редки случаи, при особено тежък ход на екзематозния процес, може да се наблюдава пълно отхвърляне на нокътната плоча от нокътното легло. При остра екзема на кожата на ръцете или краката може да има болка в нокътното легло, парене и сърбеж на кожата на нокътните фаланги.
Диференциална диагноза. Екземата на ноктите трябва да се диференцира оттехните лезии при псориазис, лихен планус, кандидоза и други онихомикози. Обикновено, в полза на екзема, изразена зависимост на лезиите на нокътната гънка и ноктите от тежестта на основния екзематозен процес, локализиран върху крайните фаланги, свидетелства в полза на екзема.