Плазмафереза - пречистване на кръвта
За съжаление в нашата практика много често има пациенти в критично състояние, както и със заболявания, които трудно се поддават на медикаментозно лечение. Какво, например? Тежка токсикомия, остро отравяне, загуба на кръв, билирубинемия, сепсис, перитонит, бронхиална астма, възпаление на централната нервна система от всякаква етиология, холецистит, панкреатит, автоимунен дерматит, списъкът е безкраен. С това е свързана и необходимостта от използване на нови терапии, които са ефективни и разбираеми като механизъм. Тоест методи, които облекчават остри и хронични състояния, като еферентната терапия.
Еферентната терапия (лат. efferens - отстраняване) е лечение, насочено към отстраняване на различни патологични продукти и субстрати от тялото.
В медицината такъв вид еферентна терапия като кръвопускане е бил доста широко използван в миналото, който освен че премахва излишния обем на циркулиращата кръв (BCC), освобождава тялото от токсични вещества. Въпреки това, дори и в по-опитните ръце на лекарите, този метод не беше лишен от редица опасности, особено след като в историята има случаи на неблагоприятни резултати от такава процедура.
Крайнюченко Анастасия Викторовна ветеринарен лекар. Специализация: терапия, дерматология, ендокринология, плазмафереза
Плазмаферезата е един от методите за еферентна терапия. Той допълва арсенала от традиционните медицински методи, в много случаи повишава ефективността на медикаментозното лечение, а в някои случаи е единственият възможен шанс за спасяване на живот.
2. Същността на процедурата плазмафереза.
Същността на плазмаферезата е да се премахне течната част от кръвта - плазмата, съдържаща вредни за организма съединения, токсини и вируси. Отстраняването става чрез преминаване на кръвта на пациентамембранен филтър, затворен в твърд корпус. Тя се разделя на формирани елементи (еритроцити, левкоцити, тромбоцити), които се връщат на пациента, и се отстранява течната част на кръвта - плазмата, в която циркулират всички токсини и имунни комплекси.
Във ветеринарната медицина спринцовките и хардуерните методи за плазмафереза са намерили своето приложение. За животни, чието тегло е по-малко от 10 kg, единственият възможен начин за извършване на плазмафереза е опцията със спринцовка. Съответно, за тези, чието тегло надвишава 10 кг, е подходящ хардуерният метод на провеждане.
Преди процедурата винаги се прави преглед на животното за оценка на общото състояние, претегляне, вземане на кръв за анализ. След това е необходимо да се определят параметрите на антикоагулантната тактика. Антикоагулантната тактика се избира въз основа на резултатите от клиничен кръвен тест. Параметрите на биохимичния анализ ще служат като отправна точка за наблюдение на ефективността на лечението, определяйки колко BCP може да бъде отстранено на сесия и дали е необходима донорска плазма. Антикоагулантната тактика е много важна, т.к. ако е неправилно избран, може да възникне тромбоза на плазмения филтър или линия и продължаването на процедурата ще стане невъзможно. При антикоагулантната тактика се използват два антикоагуланта: хепарин и натриев цитрат или глугицир, т.к. сами по себе си те не са пълни антикоагуланти.
Процедурата започва с поставяне и фиксиране на югуларната вена с интравенозен катетър или централен катетър. Изборът на катетър зависи от размера на пациента. По време на сеанса кръвта се взема на порции от 5 до 20 ml (със спринцовка или обемът се задава на устройството) в зависимост от теглото на животното. Част от кръвта преминава през плазмен филтър, плазмата се влива в отделен контейнер и образуваните елементи се връщат обратномагистрална система до пациента.
Когато процедурата приключи, униформите на пациента се връщат напълно от системата чрез промиване на линията и филтъра с физиологичен разтвор. Натриевият цитрат се инактивира чрез интравенозно приложение на калциев глюконат.
При масивна плазмафереза (повече от 30-40% VCP) загубата трябва да се компенсира с нативна плазма, прясно замразена плазма (FFP) или плазмозаместващи разтвори.
За пълно саниране на вътрешната среда обикновено са необходими 4 сеанса на плазмафереза с 30-40% от CCP, по време на които се отстраняват общо 1-2 CCP. Интервалите между процедурите са 3-7 дни. При този режим, дори когато плазмата се заменя само с изотоничен разтвор на натриев хлорид, няма значителни промени в основните компоненти на вътрешната среда; например, 16-18 часа след процедурата, с достатъчно съдържание на протеини в храната, протеиновата формула на кръвта се нормализира. Има случаи, когато са достатъчни една или две процедури, в зависимост от показанията за провеждане.
1-3 дни след процедурата трябва да се направи оценка на състоянието на животното и проследяване на кръвните показатели. Често след първата процедура се наблюдава повишаване на биохимичните показатели. Това се дължи на създаването на изкуствена хиповолемия, която води до рефлекс за възстановяване на циркулиращия обем и освобождаване на тъканна течност в кръвния поток за изравняване на концентрациите през следващите няколко часа. При следващите процедури нивата на контролираните показатели постепенно се намаляват.
3. Перспективи за развитие.
От всички методи на еферентна терапия плазмаферезата е най-ефективната, а сред методите на последната мембранната плазмафереза се оказа не само най-физиологичната, но и по-достъпна във ветеринарната практика. От моя собствен опитможем да кажем, че значително засилва терапевтичния ефект от лечението. Използвали сме го при заболявания като автоимунни кожни лезии, астма, лезии на централната нервна система, билирубинемия, отравяния, извършвали сме плазмен обмен при инфекциозни заболявания.
3.1 Донорска плазмафереза.
Интерес представлява и такава посока като донорна плазмафереза. Това е възможност да получите повече плазма от един донор в сравнение с традиционните методи за получаване на плазма. В същото време трябва да се има предвид, че получаването на практически безклетъчна (предимно без левкоцити) плазма значително повишава безопасността на нейното преливане, тъй като много патогени на вирусни инфекции се намират в кръвта точно в левкоцитите или лимфоцитите. Тези факти са още по-голямо основание за използването на мембранни плазмени филтри при получаването на донорска плазма. При замразяване ще запази свойствата си поне 2 години. (фиг.3)
3.2 Приготвяне на автоплазма.
Донорска плазма, съответстваща на кръвната група, не винаги е налична и не винаги е възможно бързо да се намери донор. Събирането на автоплазма е оправдано в периода на подготовка за предстоящата голяма операция с риск от значителна загуба на кръв или в случай на непоносимост към донорна плазма - при алергии, могат да се развият анафилактични реакции. Несъмнено приготвянето на автоплазма е целесъобразно преди операции в онкологичната практика. Използването на автоплазма е не само по-безопасно по отношение на усложненията при кръвопреливане, но също така има по-изразен хемостатичен ефект в сравнение с донорската плазма. Но до каква степен събирането на собствена плазма е безвредно? Незначителните подпрагови концентрации на потенциално вредни плазмени вещества няма да имат значителен отрицателен ефектвъздействие, когато става дума за запазване на здравето и живота на тези „автодонори“ (фиг. 4).
Проучването на ефекта на плазмаферезата върху тялото на донора показа, че както единичните, така и многократните процедури не влияят значително на морфологичния състав на кръвта. Клетъчните елементи, отделени от плазмата, върнати на донора след 45-50 минути. или по-рано (в зависимост от необходимия обем), като същевременно запазват своята биологична полезност, продължават да функционират в кръвния поток, без да се различават от тези клетки, които не са били отстранени от тялото.
4. Опит в използването на процедурата плазмафереза в мрежата от клиники Dr.Pets.
4.1 Котка Петя, безпородна, на 2 години.
Диагноза - пемфигус фолиацеус (фиг. 6,7) Котката е приета, като е приемала преднизолон в продължение на месец.
Започваме курса на плазмафереза.
След първата процедура, пет дни по-късно, провеждаме втория сеанс (фиг. 8.9).
Динамиката не е външно изразена, резки подобрения след една процедура с такива диагнози обикновено не се наблюдават.
Третата процедура се провежда след 7 дни, външно има значителни подобрения. Животното продължава да получава преднизон (Фигура 10).
Четвъртият сеанс се провежда след 14 дни (фиг.11,12). Такъв значителен интервал между процедурите се дължи на инициативата на собственика. В тази връзка ясно се вижда, че на нашия пациент започнаха да растат косми по засегнатите участъци от кожата.
За четири процедури плазмафереза котката Петя беше заменена с 2,3 VCP без използване на донорска плазма. Таблицата (Таблица 1) показва динамиката на биохимичния състав на кръвта за целия период на лечение на животното.
| Индикатори |
Според резултатите, показани в таблицата, виждаме намаляване на трансаминазите, билирубина, протеиновата формула на кръвта се нормализира самостоятелно без използването на донорска плазма.
В момента котката не приема преднизолон. Към момента на снимката са минали 2 месеца от последната процедура (фиг. 13)
4.2 Котка Ася, британка, на 5 години. Приета е без специфична диагноза, с билирубинемия (Фиг. 14,15). Преминала е курс на плазмафереза от три процедури с интервал от 3 дни. Проведена е първата процедурамасово - 80% от ГКП е отстранен, загубите са компенсирани с донорска плазма.
Следващите две процедури - 40% от VCP. В резултат на това 1.6 VCP беше премахнат за три сесии. Клинично състоянието на животното се подобрява след първата процедура.
По време на теста ясно се наблюдава плазмен иктер (фиг. 16,17).
По-долу е дадена таблица (Таблица 2) с биохимични параметри, по време на целия курс кръвта е взета експериментално непосредствено след процедурата и след това преди следващата. Таблицата ясно показва ефективността на плазмаферезата при билирубинемия. От втората процедура към курса на лечение беше добавен дексаметазон, което доведе до силно повишаване на трансаминазите; когато бъдат отменени, те ще бъдат възстановени до първоначалните си стойности. Трябва да се отбележи, че традиционният курс на лечение, състоящ се от курс на капкомери и лекарства, продължи паралелно. Плазмаферезата не отменя лечението, а го допълва! Доколкото знаем, в момента животното е живо и здраво.