Алтайски държавен медицински университет

Отделение по болнична терапия

Ръководител на катедрата: проф. Личев В.Г.

Лектор: проф. Архипов А.Г.

Уредник: студент 514 гр. Sat O.O.

Медицинска история

Клинична диагноза: Пневмокониоза 1-ва степен, нодуларна форма.

Барнаул-2009

Паспортна част

ПЪЛНО ИМЕ. Асеев Юрий Сергеевич

Възраст: 47 години.

местоположение:

Място на работа: Рубцовски клон на OAO Altai vagon

Професия: стоманопроизводител

Дата на куриране: 20.01. 2009 г.

Клинична диагноза

Пневмокониоза 1 степен, нодуларна форма.

При пароксизмална кашлица с отделяне на вискозна лигавица, понякога суха, задух (по време на физическо натоварване, издигане на 3-ия етаж), изпотяване. Слабост, умора.

Анамнезаморби

Счита се за болен от 2005 г., когато започна да забелязва умора, слабост, повишен задух, кашлица. Прегледан за първи път в центъра през 1997 г. На рентген не е открита пневмокониоза. Наблюдава се в рисковата група. Установено е също, че пациентът е с 20% инвалидност. От 2004 г. смяна на работата. Понастоящем, поради влошаване на здравословното състояние, пациентът е хоспитализиран в Окръжна клинична болница в отделението по професионална патология с оплаквания: Пароксизмална кашлица с вискозна лигавица, понякога суха, задух (появяващ се по време на физическанатоварване, изкачване на 3-тия етаж), изпотяване. Слабост, умора. Целта е уточняване на диагнозата и лечението.

Професионаленмаршрут

1983 до 2004 г. OJSC Altai SLTs - производител на стомана с електрически кабелни пещи.

2004 до 2008 г. OJSC Алтайски вагон Рубцовски клон на SLTs - производител на маси.

Санитарно-хигиенна характеристика

Въглероден окис (2) при ПДК 20,0 mg/kg.

OJSC Altprom 6.25-46.0 mg/kg (3.2).

Азотен оксид ПДК 2,0 mg/kg.

OJSC Altai вагон 0,5-7,2 mg/kg (3.2).

Манган при pda 0,3 mg/kg. 0,1 - 0,6 mg/kg (3.1).

OJSC Altprom - прах Силициев оксид 2 - до 18%.

PDA 2,0 mg/kg. 3,9-43,6 mg/kg (3.4).

OJSC Altai вагонен прах pda 6,0 mg/kg. 4,93-21,0 mg/kg. (3.2)

Железен оксид PDA 6,0 mg/kg 2,0-9,5 mg/kg (3.1).

Болест на Боткин, туберкулоза, венерически болести отрича. Прехвърлени заболявания на остри респираторни инфекции, детски инфекции. През 1974 г. ме оперираха от апандисит. Няма пострадали. Не са извършвани кръвопреливания. Алергологичната анамнеза е необременена. В момента не пуши, пушеше по 1 кутия на ден, алкохол не приема.

Общото състояние на пациента е задоволително. Съзнанието е ясно, положението в леглото е активно. Телосложението е правилно, болната нормостенична конституция.

По време на прегледа не са открити кожни обвивки с нормален цвят, огнища на пигментация и депигментация, паякообразни вени, надраскване, кръвоизливи. Кожата е умерено влажна, еластична, тургорът е леко намален. Мъжки модел коса. Подкожната мастна тъкан е умерено развита.

Периферните лимфни възли не се палпират.

Мускулите са умерено развити, тонусът и силата не са намалени, безболезнени при палпация; липса на индурация при палпация на мускулитеразкри.

Кости с правилна форма, без деформации. Удебеляване и неравности на периоста не се установяват при палпация. При опипване и потупване костите са болезнени. Ставите са в нормална форма, няма възпаление, подуване на ставите; движенията в ставите са пасивни, болезнени.

Дихателната система. Честота на дихателните движения - 17 / мин; дишането е ритмично, видът на дишането е смесен. Носното дишане не е нарушено, формата на носа не е променена. Формата на ларинкса не е променена, ходът на ларинкса е по средната линия, гласът не е променен. Гръдният кош е с нормална форма, междуребрените пространства не са разширени, ключиците са симетрични. При палпация на гръдния кош болка, дискомфорт не възниква. Съпротивлението на гръдния кош не е намалено, ребрата са непроменени, гръдната кост не е променена, гласовото треперене не е променено, същото е в симетрични области на гръдния кош. При сравнителна перкусия звукът върху симетричните части на гръдния кош е еднакъв по тембър. Ширината на полетата на Крениг отдясно и отляво е 4 см. Топографската перкусия на белите дробове не разкрива отклонения от физиологичната норма. Аускултация: твърдо везикуларно дишане, чуват се сухи хрипове в средните части на белите дробове.

Органи на кръвообращението. При изследване на сърдечната област не се установяват патологични пулсации и образувания. Визуално не се наблюдава удар на върха, пулсации в епигастричния регион и югуларната ямка. При палпация върховият удар се палпира в 5-то междуребрие вляво от гръдната кост по протежение на средно-ключичната линия. Липсва систолен или диастоличен тремор в областта на върха и в основата на сърцето. Перкусията разкрива следните граници на относителната тъпота на сърцето: дясната граница е разположена в IV междуребрие вдясно от гръдната кост, лявата граница е разположена в V междуребрието вляво от гръдната кост на 0,5 cm медиално от медианатаключична линия; горната граница преминава в III междуребрие по лявата парастернална линия. Конфигурацията на сърцето е нормална, диаметърът на съдовия сноп е 5 см. Патологични шумове не се чуват. Сърдечните контракции са ритмични, с честота 70 удара/мин.

Състоянието на вените и артериите на шията без патология, не са открити патологични пулсации. Радиалните, феморалните, подколенните, дорзалните артерии на стъпалото не са променени. Съдовата стена е гладка и еластична. Пулсът на двете ръце в областта на радиалните артерии е синхронен, правилен ритъм, добро пълнене, умерено напрежение, синхронен на двете ръце, честота 70/мин.

Храносмилателни органи. Езикът е розов, влажен, папиларният слой е непроменен, няма пукнатини, язви, повърхността на езика е леко покрита с белезникав налеп. Актът на преглъщане е нормален. Зъбите са в добро състояние. Венците са розово влажни, без патологични изменения. Мекото и твърдото небце са розови на цвят, лигавицата им е без разязвявания и увреждания. Сливиците са леко уголемени, лакуните на сливиците са чисти. Актът на преглъщане не е нарушен. Корем: кожа с телесен цвят участва в акта на дишане. При преглед видима перисталтика не се открива, вижда се белег. Температурата в симетричните зони на корема е еднаква. Влажността на кожата е умерена, еднаква в симетричните зони. Тургорът, еластичността на кожата не са намалени. Чувствителността в симетричните зони на корема е еднаква. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен. С дълбока методична палпация по Образцов-Стражеско се установява, че границите на коремните органи са в рамките на физиологичната норма. При палпация на стомаха не се появяват болезнени, неприятни усещания. Панкреасът, далакът, бъбреците не се палпират. При палпация долният ръб на черния дроб е гладък, заоблен,безболезнена, по ръба на ребрената дъга. При перкусия на черния дроб се установяват следните размери (според Kurlov): по средата на ключичната линия: 9 см, по предната средна линия 8 см, по протежение на лявата ребрена дъга 7 см. Жлъчният мехур не се палпира.

Пикочните органи. Бъбреците на пациента не се палпират, симптомът на Пастернацки е отрицателен.

Нервна система. Движенията в крайниците са координирани, стабилни в поза Ромберг, има лек тремор на пръстите. При разговора се установи, че пациентът е с увреден слух

ендокринна система. Нямаше признаци на хормонални нарушения. Настроението на пациента е нормално, реакцията на външни стимули е адекватна, отношението към болестта му е нормално.