Подагра, стр

Подаграе ревматична патология, причинена от отлагането на кристали от соли на пикочната киселина - урати в ставите, след това в бъбреците. Клиниката на подаграта се характеризира с повтарящи се и прогресиращи пристъпи на артрит с интензивна болка и образуване на тофи - подагрозни възли, които водят до деформация на ставите. В бъдеще бъбреците са засегнати, може да се развие уролитиаза и бъбречна недостатъчност. За диагностициране на подагра се изследва синовиална течност за наличие на урати, рентгеново изследване на засегнатите стави. Лечението на подагра е насочено към спиране на възпалението (НСПВС, глюкокортикоиди), понижаване на нивото на пикочната киселина в кръвта и нормализиране на храненето.

Главна информация

Патогенезата на подаграта се основава на метаболитни нарушения, причинени от дисрегулация на пуриновия метаболизъм в организма и водещи до натрупване на пикочна киселина и нейните производни - киселинни уратни соли. Повишената концентрация на пикочна киселина (хиперурикемия) в кръвната плазма и отлагането на урати е следствие от повишения им синтез и намаляване на екскрецията с урината. Уратните микрокристали се натрупват в ставните кухини с развитието на подагрозно възпаление, както и в бъбреците, причинявайки подагрозна нефропатия. Подаграта обикновено засяга пациенти на възраст над 40 години и се среща 20 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените.

класификация на подаграта

В клиниката на подаграта се разграничават бъбречни, метаболитни и смесени форми. Бъбречната форма на подагра се характеризира с намаляване на екскрецията на пикочна киселина, метаболитната форма се характеризира с излишък от нейното образуване; смесената форма съчетава умерени нарушения в синтеза и отстраняването на пикочната киселина от тялото.

В зависимост от причините, довели до развитието на заболяването, подаграта може да бъде първична иливтори. Първичната подагра често се причинява от генетични дефекти и хипофункция на ензимите, участващи в обмена на пурини и екскрецията на соли в урината. Факторите за развитие на подагра са прекомерното и еднообразно хранене, повишената консумация на месни храни и алкохол, малоподвижният начин на живот. Вторичната подагра е следствие от други заболявания - патология на бъбреците с нарушение на техните функции, заболявания на кръвта (левкемия, лимфом, полицитемия), псориазис, лекарствена терапия с цитостатици, салуретици и други лекарства.

Клиничната класификация идентифицира седем форми на подагра: типичен (класически) пристъп на остър подагрозен артрит, полиартрит от инфекциозно-алергичен тип, подостър, ревматоиден, псевдофлегмонозен, периартритен и олигосимптоматичен вариант.

симптоми на подагра

В клиниката на подаграта се разграничават 3 фази: преморбидна, интермитентна и хронична.

Преморбидната фаза се характеризира с асимптоматична урикемия и все още не е подагра. На лабораторно ниво хиперурикемия се открива при 8-14% от възрастните. Интермитентната фаза на подагра се характеризира с епизоди на пристъпи на остър артрит, редуващи се с асимптоматични периоди. Проявите на хроничната форма на подагра включват образуването на подагрозни възли (тофи), хроничния ход на подагрозен артрит, извънставни прояви под формата на увреждане на бъбреците (в 50-70% от клиничните случаи).

Класическата атака на остър подагрозен артрит се развива при 50-80% от пациентите. Обикновено внезапно начало, често през нощта. Първичната атака на подагра често се провокира от алкохол, мазни храни, травма, хипотермия. Пристъпът на подагра се характеризира със силна болка в областта на метатарзофалангеалната става на 1-ви пръст на крака,фебрилен синдром, подуване на ставата, блясък и хиперемия на кожата над нея, дисфункция на ставата. След 3-10 дни подагрозният пристъп отзвучава с изчезване на всички признаци и нормализиране на функциите. Повтарящата се подагрозна атака може да се развие след няколко месеца и дори години, но всеки път интервалите между атаките се съкращават. При мъжете първичната атака на подагра често протича като моноартрит с увреждане на ставите на краката, при жените - олиго- и полиартрит със засягане на ставите на ръката.

Полиартрит от инфекциозно-алергичен тип с подагра се развива при 5% от пациентите. Тази форма на подагра се характеризира с мигриращи болки в множество стави, бърза регресия на признаците на възпаление, както в клиниката на инфекциозно-алергичния полиартрит. Подострият вариант на хода на подагра се характеризира с типична локализация на болката в първата метатарзофалангеална става и умерено изразени признаци на увреждане. При подостра подагра младите пациенти могат да развият моно- или олигоартрит на средни и големи стави.

Ревматоидната форма на подагра се отличава с основния интерес на ставите на ръцете под формата на моно- или олигоартрит. При псевдофлегмонен тип подагра се наблюдава моноартрит с различна локализация с възпаление на ставните и параартикуларните тъкани, треска. Според клиниката тази опция наподобява хода на флегмон или остър артрит. Асимптоматичният вариант на хода на подагра се характеризира с леки, изтрити симптоми - лека болка, леко зачервяване на кожата в засегнатата област.

Периартритната форма на подагра се характеризира с увреждане на бурите и сухожилията (често петата) с непокътнати стави. В бъдеще се добавят явления на хроничен подагрозен полиартрит с увреждане на ставите на краката, тяхната деформация.и скованост; деформации на ставните тъкани, костни израстъци; контрактури, хрускане в коленните и глезенните стави, непълна дислокация на пръстите. На този фон пристъпите на подагра продължават с възможното развитие на подагрозен статус - непрекъснато обостряне на артрит с хронично възпаление на параартикуларните тъкани поради тяхната инфилтрация със соли. В резултат на тежки пристъпи на подагра пациентите губят работоспособност и двигателна активност.

При продължителна подагра (над 5-6 години) и високостепенна хиперурикемия се появяват специфични признаци - тофи или подагрозни възли, които представляват натрупване на уратни кристали в меките тъкани. Предпочитаните места за локализиране на тофи са ушните миди, подкожната тъкан на предмишниците, лактите, пръстите, стъпалата, пищялите и бедрата. По време на пристъпи на подагра, тофите могат да се отворят с излизане на белезникав секрет.

Усложнения на подагра

Хиперурикемията и натрупването на уратни соли при подагра води до тяхното отлагане в бъбреците с развитие на нефропатия; подагрозен нефрит, характеризиращ се с протеинурия, микрохематурия, цилиндрурия; артериална хипертония с последващ преход към хронична бъбречна недостатъчност.

При 40% от пациентите се наблюдава развитие на уролитиаза с бъбречна колика в разгара на пристъп на подагра, усложнения под формата на пиелонефрит.

Диагностика на подагра

Пациентите със съмнение за подагра се съветват да се консултират с ревматолог и уролог. Пълната кръвна картина извън подагрозния пристъп не се променя; по време на атаката има неутрофилно изместване на левкоцитната формула наляво, повишаване на ESR. Биохимичен кръвен тест по време на обостряне на подагра показва повишаване на пикочната киселина, фибрин, серомукоид, сиалови киселини, хаптоглобин, γ- иα2-глобулини.

Според рентгенографията на ставите се откриват характерни промени при хроничен подагрозен артрит. Рентгеновата снимка разкрива наличието на остеопороза, на фона на която се определят огнища на просветление в областта на епифизите и ставите с размер до 2-3 cm; с дълбоко пренебрегване на процеса - разрушаването на костните епифизи с тяхното заместване чрез натрупване на уратни маси. Специфичните признаци на подагра на рентгенография се определят след 5 години от проявата на заболяването.

За вземане на ставната течност се извършва ставна пункция. Микроскопският анализ на синовиалната течност с подагра показва наличието на микрокристали на натриев урат в него. При изследване на материала, получен от биопсия на тофи, се откриват кристали на пикочна киселина. По време на ултразвук на бъбреците се определят уратни камъни.

Диагностичните маркери на подагра са:

микрокристални урати в синовиалната течност;
лабораторно потвърдени тофи с отлагане на кристални урати;
наличието на поне шест от следните признаци: анамнеза за повече от един остър пристъп на артрит; максимални признаци на възпаление на ставата в острата фаза; зачервяване на кожата над възпалената става; моноартикуларен тип лезия; болка и подуване на I метатарзофалангеална става от едната страна; едностранен характер на поражението на свода на стъпалото; тофусоподобни нодули; асиметрично подуване на ставата; хиперурикемия; рентгенологично определени субкортикални кисти без ерозия; липса на растеж на микрофлора по време на бактериологична култура на ставна течност.

Лечение на подагра

Основният принцип на лечението на подаграта е да се контролира съдържанието на пикочна киселина чрез потискане на нейното производство и ускоряване на отделянето от тялото.Предписва се диета, която изключва консумацията на рибни и месни бульони, животинско месо, бъбреци, черен дроб, бели дробове и алкохол. В диетата се въвежда ограничение за бобови растения и зеленчуци (боб, грах, боб, спанак, киселец, репички, патладжани, аспержи, карфиол), гъби, хайвер, някои видове риба (сардина, балтийска херинга и др.). При подагра нуждата от калории се покрива от въглехидратни храни, така че пациентите трябва да контролират теглото си. В умерени количества е позволено да се ядат яйца, зърнени храни, постна риба, агнешко, говеждо. При подагра е необходимо ограничаване на натоварването със сол и прием на достатъчно количество течност (до 3 литра на ден).

Лекарственият подход при лечението на подагра е насочен към спиране на острите подагрозни атаки, предотвратяването им в бъдеще и предотвратяване на отлагането на урати в ставите и бъбреците. НСПВС (индометацин), растителни алкалоиди (колхицин), локални мехлеми и гелове се използват за спиране на пристъпи на подагра. Ниски дози колхицин или антихиперурикемични лекарства се предписват като противорецидивна терапия при подагра. Целта на лечението на подагра е да се намали концентрацията на пикочна киселина в кръвта до 2 пъти под нормата, необходима за разтваряне на уратните кристали. За активиране на отделянето на пикочна киселина се предписват урикозурични лекарства - пробенецид, сулфинпиразон, азапропазон, бензбромарон. Инхибиторите на пикочната киселина включват алопуринол.

При атипична форма на подагра, която протича с натрупване на вътреставен излив, се извършва нейната пункционна евакуация. Провеждането на сеанси на екстракорпорална хемокорекция е насочено към намаляване на концентрацията на пикочна киселина и уратни соли, потискане на възпалението и намаляване на дозата на приеманите лекарства.Физиотерапия и балнеолечение при подагра се провежда в ремисия. Провеждането на ултравиолетово облъчване на областта на засегнатата става в острата фаза в някои случаи помага да се спре появата на подагрозен пристъп.

Прогноза и профилактика на подагра

Навременното разпознаване и започване на рационално лечение дава прогностично благоприятни резултати. Факторите, които влошават прогнозата на подаграта, са млада възраст (до 30 години), комбинация от уролитиаза и инфекции на пикочните пътища, обременена соматична история (захарен диабет, артериална хипертония), прогресия на нефропатия.

Необходимостта от профилактика на подагра трябва да се има предвид по време на химиотерапия, както и при пациенти с риск от разпадане и некроза на тумора. От първия ден на курса на химиотерапията е необходимо да се предписват хипоурикемични лекарства (алопуринол). Предотвратяването на нови обостряния на подагра зависи от спазването на водно-солевия режим, диетата и контрола на теглото. При наличие на роднини, страдащи от подагра, други членове на семейството се съветват да наблюдават нивото на пикочната киселина.