Предсърдно мъждене - причини, симптоми, диагностика и лечение

Предсърдно мъждене(предсърдно мъждене) е нарушение на сърдечния ритъм, придружено от често, хаотично възбуждане и предсърдно свиване или потрепване, мъждене на отделни групи предсърдни мускулни влакна. Сърдечната честота с предсърдно мъждене достига 350-600 в минута. При продължителен пароксизъм на предсърдно мъждене (повече от 48 часа) рискът от тромбоза и исхемичен инсулт се увеличава. При постоянна форма на предсърдно мъждене може да се наблюдава рязко прогресиране на хронична циркулаторна недостатъчност.

Главна информация

Предсърдното мъждене е един от най-честите варианти на аритмии и представлява до 30% от хоспитализациите за аритмии. Разпространението на предсърдното мъждене нараства с възрастта; среща се при 1% от пациентите под 60 години и при повече от 6% от пациентите над 60 години.

Класификация на предсърдното мъждене

Основата на съвременния подход към класификацията на предсърдното мъждене включва естеството на клиничното протичане, етиологичните фактори и електрофизиологичните механизми.

Разпределете постоянно (хронично),персистиращи и преходни (пароксизмални) форми на предсърдно мъждене. При пароксизмалната форма атаката продължава не повече от 7 дни, обикновено по-малко от 24 часа. Постоянното и хронично предсърдно мъждене продължава повече от 7 дни, хроничната форма се определя от неефективността на електрическата кардиоверсия. Пароксизмалните и персистиращи форми на предсърдно мъждене могат да се повтарят.

Разграничете за първи път атака на предсърдно мъждене и рецидив (втори и следващи епизоди на предсърдно мъждене). Предсърдното мъждене може да възникне при два вида предсърдни аритмии: предсърдно мъждене и предсърдно трептене.

При предсърдно мъждене (мъждене) се намаляват отделни групи мускулни влакна, в резултат на което няма координирано свиване на предсърдието. Значителен брой електрически импулси са концентрирани в атриовентрикуларното съединение: някои от тях се забавят, други се разпространяват към камерния миокард, което ги кара да се свиват с различни ритми. Според честотата на контракциите на камерите се различават тахисистолични (камерни контракции от 90 или повече в минута), нормосистолични (вентрикуларни контракции от 60 до 90 в минута), брадисистолични (вентрикуларни контракции под 60 в минута) форми на предсърдно мъждене.

По време на пароксизъм на предсърдно мъждене няма изпомпване на кръв във вентрикулите (предсърдно добавяне). Предсърдията се свиват неефективно, следователно в диастола вентрикулите не са напълно пълни с кръв, която тече свободно в тях, в резултат на което няма периодично изхвърляне на кръв в аортната система.

Предсърдното трептене е бързи (до 200-400 в минута) предсърдни контракции при поддържане на правилния координиран предсърден ритъм. Контракции на миокарда по време на трептенепредсърдията следват почти без прекъсване, диастолната пауза почти липсва, предсърдията не се отпускат, като през повечето време са в състояние на систола. Пълненето на предсърдията с кръв е трудно и следователно притокът на кръв към вентрикулите също е намален.

Всеки 2-ри, 3-ти или 4-ти импулс може да бъде доставен до вентрикулите чрез атриовентрикуларните връзки, осигурявайки правилния камерен ритъм - това е правилното предсърдно трептене. При нарушение на атриовентрикуларната проводимост се отбелязва хаотично свиване на вентрикулите, т.е. развива се неправилна форма на предсърдно трептене.

Причини за предсърдно мъждене

Както сърдечната патология, така и заболяванията на други органи могат да доведат до развитие на предсърдно мъждене. Най-често предсърдното мъждене придружава хода на миокарден инфаркт, кардиосклероза, ревматична болест на сърцето, миокардит, кардиомиопатии, артериална хипертония и тежка сърдечна недостатъчност. Понякога предсърдното мъждене възниква при тиреотоксикоза, интоксикация с адреномиметици, сърдечни гликозиди, алкохол и може да бъде провокирано от невропсихично претоварване, хипокалиемия.

Среща се и идиопатично предсърдно мъждене, чиито причини остават неустановени и при най-обстоен преглед.

Симптоми на предсърдно мъждене

Проявите на предсърдно мъждене зависят от неговата форма (брадисистолично или тахисистолично, пароксизмално или постоянно), от състоянието на миокарда, клапния апарат и индивидуалните характеристики на психиката на пациента. Много по-трудно се понася тахисистолната форма на предсърдно мъждене. В същото време пациентите усещат сърцебиене, задух, влошени от физическо натоварване, болка и прекъсвания на сърцето.

Обикновено в началото предсърдното мъждене протича пароксизмално, прогресията на пароксизмите (тяхната продължителност и честота) е индивидуална. При някои пациенти след 2-3 атаки на предсърдно мъждене се установява персистираща или хронична форма, при други се наблюдават редки, кратки пароксизми през целия живот без тенденция към прогресия.

Появата на пароксизмално предсърдно мъждене може да се усети по различни начини. Някои пациенти може да не го забележат и да осъзнаят наличието на аритмия едва по време на медицински преглед. В типичните случаи предсърдното мъждене се усеща чрез хаотични сърдечни удари, изпотяване, слабост, треперене, страх, полиурия. При прекалено висока сърдечна честота могат да се наблюдават замаяност, припадък, атаки на Morgagni-Adams-Stokes. Симптомите на предсърдно мъждене изчезват почти веднага след възстановяване на синусовия сърдечен ритъм. Пациентите, страдащи от постоянна форма на предсърдно мъждене, престават да го забелязват с течение на времето.

При аускултация на сърцето се чуват хаотични тонове с различна сила. Определя се аритмичен импулс с различна амплитуда на пулсовите вълни. При предсърдно мъждене се определя пулсов дефицит - броят на минутните контракции на сърцето надвишава броя на пулсовите вълни). Дефицитът на пулса се дължи на факта, че не при всеки сърдечен ритъм кръвта се изхвърля в аортата. Пациентите с предсърдно трептене усещат сърцебиене, задух, понякога дискомфорт в областта на сърцето, пулсация на вените на шията.

Усложнения на предсърдното мъждене

Най-честите усложнения на предсърдното мъждене са тромбоемболизъм и сърдечна недостатъчност. С митрална стеноза, усложнена от предсърдно мъждене, блокиране на левия атриовентрикуларен отворинтраатриален тромб може да доведе до сърдечен арест и внезапна смърт.

Интракардиалните тромби могат да навлязат в артериалната система на системното кръвообращение, причинявайки тромбоемболия на различни органи; от тях 2/3 с кръвния поток навлизат в мозъчните съдове. Всеки 6-ти исхемичен инсулт се развива при пациенти с предсърдно мъждене. Най-податливи на церебрална и периферна тромбоемболия са пациентите на възраст над 65 години; пациенти, които вече са претърпели тромбоемболия от всяка локализация; страдащи от захарен диабет, системна артериална хипертония, застойна сърдечна недостатъчност.

Сърдечна недостатъчност с предсърдно мъждене се развива при пациенти със сърдечни дефекти и нарушен контрактилитет на камерите. Сърдечна недостатъчност при митрална стеноза и хипертрофична кардиомиопатия може да се прояви със сърдечна астма и белодробен оток. Развитието на остра левокамерна недостатъчност е свързано с нарушено изпразване на лявото сърце, което причинява рязко повишаване на налягането в белодробните капиляри и вени.

Една от най-тежките прояви на сърдечна недостатъчност при предсърдно мъждене може да бъде развитието на аритмогенен шок поради неадекватно нисък сърдечен дебит. В някои случаи е възможно преходът на предсърдно мъждене към камерно мъждене и сърдечен арест. Най-често при предсърдно мъждене се развива хронична сърдечна недостатъчност, прогресираща до аритмична дилатативна кардиомиопатия.

Диагностика на предсърдно мъждене

Предсърдното мъждене обикновено се диагностицира по време на физически преглед. При палпация на периферния пулс се определя характерен нарушен ритъм, пълнене и напрежение. При аускултация на сърцеточува се аритмия на сърдечните тонове, значителни колебания в техния обем (обемът на I тон след диастолната пауза варира в зависимост от размера на диастолното пълнене на вентрикулите). Пациентите с установени промени се насочват за консултация с кардиолог.

Потвърждаването или изясняването на диагнозата предсърдно мъждене е възможно с помощта на данните от електрокардиографско изследване. При предсърдно мъждене няма P вълни на ЕКГ, които да регистрират предсърдни контракции, а вентрикуларните QRS комплекси са разположени произволно. При предсърдно трептене предсърдните вълни се определят на мястото на Р вълната.

С помощта на ежедневно ЕКГ мониториране се проследява сърдечният ритъм, уточнява се формата на предсърдното мъждене, продължителността на пароксизмите, връзката им със стреса и др.. Провеждат се тестове с натоварване (велоергометрия, тредмил тест) за откриване на признаци на миокардна исхемия и при избора на антиаритмични лекарства.

Ехокардиографията ви позволява да определите размера на сърдечните кухини, интракардиалните тромби, признаци на увреждане на клапите, перикарда, кардиомиопатия, да оцените диастолната и систолната функция на лявата камера. Ехокардиографията помага при вземането на решение за назначаването на антитромботична и антиаритмична терапия. Подробна визуализация на сърцето може да се постигне с ЯМР или МСКТ на сърцето.

Провежда се трансезофагеално електрофизиологично изследване (TECG) за определяне на механизма на развитие на предсърдно мъждене, което е особено важно за пациенти, на които е планирана катетърна аблация или имплантиране на пейсмейкър (изкуствен пейсмейкър).

Лечение на предсърдно мъждене

Изборът на тактика за лечение на различни форми на предсърдно мъждене е насочен към възстановяване иподдържане на синусовия ритъм, предотвратяване на повтарящи се пристъпи на предсърдно мъждене, контрол на сърдечната честота, предотвратяване на тромбоемболични усложнения. За облекчаване на пароксизми на предсърдно мъждене е ефективно използването на новокаинамид (интравенозно и перорално), хинидин (перорално), амиодарон (интравенозно и перорално) и пропафенон (перорално) под контрола на кръвното налягане и нивата на електрокардиограмата.

По-слабо изразен резултат се получава при употребата на дигоксин, пропранолол и верапамил, които обаче чрез намаляване на сърдечната честота подобряват благосъстоянието на пациентите (намаляване на задуха, слабостта, сърцебиенето). При липса на очаквания положителен ефект от лекарствената терапия се прибягва до електрическа кардиоверсия (прилагане на импулсен електрически разряд в областта на сърцето за възстановяване на сърдечния ритъм), което спира пароксизмите на предсърдното мъждене в 90% от случаите.

При предсърдно мъждене, продължаващо повече от 48 часа, рискът от тромбоза се увеличава рязко, следователно, за да се предотвратят тромбоемболични усложнения, се предписва варфарин. За предотвратяване на повторна поява на атаки на предсърдно мъждене след възстановяване на синусовия ритъм се предписват антиаритмични лекарства: амиодарон, пропафенон и др.

При установяване на хронична форма на предсърдно мъждене се предписва постоянен прием на адренергични блокери (атенолол, метопролол, бисопролол), дигоксин, калциеви антагонисти (дилтиазем, верапамил) и варфарин (под контрола на показателите на коагулограмата - протромбинов индекс или INR). При предсърдно мъждене е необходимо да се лекува основното заболяване, което е довело до развитието на нарушение на ритъма.

Методът, който премахва радикално предсърдното мъждене, е провежданеторадиочестотна изолация на белодробните вени, при която фокусът на ектопичното възбуждане, разположен в устията на белодробните вени, се изолира от предсърдията. Радиочестотната изолация на отвора на белодробните вени е инвазивна техника, чиято ефективност е около 60%.

При често повтарящи се пристъпи на предсърдно мъждене или при постоянна форма е възможно да се извърши RFA на сърцето - радиочестотна аблация ("каутеризация" с електрод) на атриовентрикуларния възел със създаване на пълна напречна AV блокада и имплантиране на постоянен пейсмейкър.

Прогноза за предсърдно мъждене

Основните прогностични критерии за предсърдно мъждене са причините и усложненията на ритъмните нарушения. Предсърдното мъждене, причинено от сърдечни дефекти, тежко увреждане на миокарда (широкоогнищен миокарден инфаркт, обширна или дифузна кардиосклероза, дилатативна кардиомиопатия) бързо води до развитие на сърдечна недостатъчност.

Прогностично неблагоприятни тромбоемболични усложнения, причинени от предсърдно мъждене. Предсърдното мъждене увеличава смъртността, свързана със сърдечни заболявания, с 1,7 пъти.

При липса на тежка сърдечна патология и задоволително състояние на вентрикуларния миокард, прогнозата е по-благоприятна, въпреки че честата поява на пароксизми на предсърдно мъждене значително намалява качеството на живот на пациентите. При идиопатично предсърдно мъждене благосъстоянието обикновено не се нарушава, хората се чувстват почти здрави и могат да извършват всякаква работа.

Профилактика на предсърдно мъждене

Целта на първичната профилактика е активното лечение на заболявания, които са потенциално опасни по отношение на развитието на предсърдно мъждене (артериална хипертония и сърдечна недостатъчност).

Меркивторичната профилактика на предсърдното мъждене е насочена към спазване на препоръките за антирецидивна лекарствена терапия, сърдечна хирургия, ограничаване на физическия и психически стрес и въздържане от пиене на алкохол.