Преглед на уролога за диагностика и лечение на пиелонефрит при деца в извънболничната практика
Диагностиката и лечението на инфекция на пикочните пътища (UTI) и пиелонефрит (PN) при деца е един от неотложните проблеми на педиатрията.
UTI е тяхната бактериална лезия на всяко ниво, независимо дали е пикочен мехур (цистит), бъбречно легенче (пиелит) или бъбречен паренхим (PN).
PN - неспецифично, остро или хронично микробно възпаление в интерстициалната тъкан на бъбреците и тазовата система с участието на тубулите, кръвоносните и лимфните съдове в патологичния процес.
Важността на проблема с PN се дължи на фактори като:
Етиология и патогенеза. Според повечето проучвания инфекциите на пикочните пътища при деца в 90% от случаите се причиняват от Escherichia coli. Други грам-отрицателни патогени са Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp. Има и грам-положителни микроорганизми: ентерококи, Streptococcus agalactiae - при новородени, Staphylococcus saprophyticus - при юноши, които са сексуално активни (Strachunsky L. S., Korovina N. A., Papayan A. V., 2001). В повечето случаи инфекцията става по възходящ път: от уретрата към пикочния мехур - с цистит, от уретера към бъбрека - с PN. Това е характерно за деца от абсолютно всички възрастови групи. Хематогенният път е изключително рядък, обикновено при новородени със сепсис на Staphylococcus aureus. Бактериемията е по-скоро усложнение на UTI. При интактен бъбрек възпалителният процес (ПИ) не може да възникне сам. Патогенезата на UTI се основава на конфронтацията между патогена и защитните реакции на макроорганизма. Последните включват:
Нарушаване на защитните свойствабъбреци може да възникне само при условие на структурно-клетъчни, анатомични или функционални нарушения с различна тежест в отделителната система. Те водят до нарушаване на нормалното изтичане на урина, създаване на "ситуация на напрежение" и водят до постепенно преразтягане на пикочните пътища, което от своя страна води до намаляване на тонуса, забавяне на потока на урината на различни нива, нейния застой, нарушена секреторна и отделителна функция на бъбреците. Прониквайки в бъбречния паренхим, патогенът предизвиква изразен възпалителен отговор, насочен към предотвратяване на разпространението на инфекцията. Това е възпалителният отговор, който причинява такива системни и локални симптоми на PN като треска, интоксикация и болка при потупване в костовертебралния ъгъл. Последица от възпаление може да бъде нефросклероза. Горните съображения относно етиопатогенезата на хроничния PI при деца са от голямо значение, тъй като от тези позиции безполезността на различни методи на лечение и методи на консервативна антибиотична терапия без идентифициране на основните причини за PI е очевидна. Някои деца понякога са неуспешно лекувани в продължение на години амбулаторно за хронична PN. Дългосрочното антибиотично лечение не само не потиска възпалителния процес в такива случаи, но води до постепенно влошаване на ситуацията. По този начин краткотрайният антибактериален ефект се заменя с резистентност на микрофлората към използваните лекарства, първичните умерени анатомични и функционални нарушения бързо преминават в изразени и необратими форми.
Въз основа на резултатите от клинични, лабораторни и инструментални методи на изследване се идентифицира формата на PN.
Първичен PI — микробен възпалителен процес в интерстициума и пелвикалцеалната система на бъбрека,при което в съвременните условия не се разкриват причините, способстващи за неговото развитие.
Вторичен PI е микробен възпалителен процес в интерстициума и пиелокалцеалната система на бъбреците, който се развива на фона на аномалия в развитието на органите на пикочната система, функционални и органични уродинамични нарушения, метаболитни нарушения и дисплазия на бъбречната тъкан. Многобройни проучвания показват, че при 80% от децата PN се появява вторично в резултат на механична или динамична обструкция.
Фактори и състояния, предразполагащи към развитие на ИПП. За диференциалната диагноза на различни форми на ИПП, според нас, определянето и правилната оценка на факторите, които могат да бъдат предразполагащи към появата на инфекция, са от определено значение:
Клинични характеристики на PN при деца с урологична патология Клиничната картина на PN е полиморфна, може да бъде доста замъглена и да се променя с възрастта. Основният комплекс от симптоми на PN е треска, втрисане, болка в лумбалната област, дизурия. Склонността на заболяването към латентен курс за дълъг период от време, големите компенсаторни възможности на тялото на детето като цяло и по-специално на пикочната система причиняват късно откриване не само на хроничната, но понякога и на острата му форма, когато една от проявите може да бъде повтаряща се левкоцитурия, открита случайно. Единственият сравнително постоянен и ранен симптом в такива случаи - повтаряща се коремна болка - най-често се оценява от лекаря като пристъп на остър апендицит.
Най-често хроничният PI при деца се проявява клинично на възраст 5-7 години. Всъщност при повечето от тях заболяването започва в ранна детска възраст. Често вече кърмачетата се разболяват от него, но диагнозата на заболяванетопредставлява значителни затруднения поради неспецифичността на симптомите на заболяването.
При кърмачета в клиничната картина, като правило, няма симптоми, характерни за възпаление на пикочните пътища. При новородени и кърмачета на възраст под 90 дни често се срещат симптоми като сънливост, раздразнителност, бавно сукане, повръщане, диария, апнея, треска или хипотермия и по-продължителна жълтеница. Понякога е възможно да се идентифицират индикации за нарушения в ритъма и характера на уринирането. Въпреки че тези симптоми са неспецифични, тъй като CBC и изследването на урината са станали задължителна част от оценката за фебрилен сепсис, погрешната диагноза е рядка. При деца на възраст под 90 дни с температура с неизвестен произход, инфекции на пикочните пътища се откриват в 5-10% от случаите. При деца от 90 дни до 2-3 годишна възраст при ПН често се откриват висока температура, общи симптоми, дискомфорт в корема, стомашно-чревни разстройства, а единственият признак на цистит може да бъде честото и болезнено уриниране. При деца, които могат да говорят и използват гърнето самостоятелно, диагностицирането е по-лесно. При цистит са налице всички или много от типичните симптоми (болезнено, често, неволно уриниране, наложителни позиви, дискомфорт в супрапубисната област, нощно напикаване, субфебрилна температура). При PN често се наблюдава висока температура, тежка интоксикация, повръщане, болка в корема или долната част на гърба. Симптомите на горните и долните пикочни пътища могат да присъстват едновременно, но в една трета от случаите при деца с прояви на PN липсват симптоми на цистит.
Диагностика. Алгоритъмът за изследване при съмнение за PN включва анализ на оплакванията на пациента, задълбочено събиране на анамнеза (обръща се внимание на преморбидния фон, хода на бременността, родословието, наличието наметаболитни нарушения в членове на семейството) и клинични и лабораторни данни (Таблица 2). Стандартите за параклинични прегледи при деца с PN са изготвени, като се вземе предвид Заповед № 151 на Министерството на здравеопазването на България от 7 май 1998 г. „За временните индустриални стандарти за обема на медицинските грижи за деца“. За всички пациенти се провеждат задължителни методи за изследване, допълнителни - според специални показания. При пациенти с преобладаване на тежка левкоцитурия в комбинация с нарушения на акта на уриниране и коремна болка най-често се открива вродена патология на бъбреците - хидронефроза, удвояване на бъбреците и уретерите, мегауретер. Ето защо в такива случаи най-информативни са екскреторната урография и цистографията на изпразването, които незабавно ви позволяват да идентифицирате тези аномалии в развитието и да насочите детето за хирургично лечение в урологичната болница. При липса на патология преминават към радиоизотопни методи за изследване за откриване на уродинамични нарушения, а след това към функционални методи за изследване на долните пикочни пътища.
Диференциална диагноза на енуреза
В групата пациенти, при които преобладаващият симптом е нарушение на уринирането в комбинация с левкоцитурия, най-често се диагностицира везикоуретерален рефлукс или различни форми на дисфункция на пикочния мехур, които се основават на уродинамични нарушения. Последните са основният фактор в патогенезата на PN при деца, които нямат малформации, когато бъбреците и пикочните пътища са правилно оформени. Водеща роля при изследването на пациентите от тази група придобива оценката на уродинамиката на горните и долните пикочни пътища, по-специално определянето на ритъма на спонтанно уриниране, урофлоуметрия и ретроградна цистометрия, радиоизотопна ренография.
Ако се открият уродинамични нарушения,цистография на изпразване. Ако в същото време се открие везикоуретерален рефлукс, тогава детето подлежи на хоспитализация в урологичния отдел. Лечението на функционалните нарушения на уринирането се извършва амбулаторно.
Децата с енуреза, която често е придружена от хроничен PI или комбинирана с вродени малформации на отделителната система, бяха разпределени в отделна клинична група. Това твърдение се илюстрира от резултатите от клинично проучване, проведено през последните пет години в Саратовската регионална детска клинична болница. Изследвани са 379 пациенти с енуреза на възраст 5–17 години (от които 63% момчета и 37% момичета). В същото време 53% от пациентите в проучваната група са имали UTI, включително хроничен PI (44%). Хроничният PN в 17% от случаите е съчетан с цистит и се среща с еднаква честота при момчета и момичета. Възпалението на долните пикочни пътища е по-често при момичетата (85%) (стр