Принципи на диагностика и терапия на дисфункция на миофасциалната болка
Скелетните мускули са много по-склонни да причинят болкови синдроми, отколкото се смяташе досега. В човешкото тяло има повече от 600 скелетни мускула, чиято обща маса е до 40% от телесното тегло и всеки от тези мускули може да се превърне в източник на болка.
Миофасциалната болкова дисфункция е нарушение на функцията на определен мускул, което възниква поради неговото претоварване и се проявява в мускулен спазъм, наличие на болезнени мускулни уплътнения в напрегнати мускули или локален мускулен хипертонус и тригерни точки. Това е синдром, чийто произход е свързан с появата на тонично мускулно напрежение (мускулен защитен спазъм), което възниква в отговор на болкови импулси, идващи от различни източници (вътрешни органи, гръбначен стълб и свързани структури, стави, лигаментен апарат и др.). От своя страна мускулният спазъм води до повишена стимулация на рецепторите за мускулна болка и възниква порочен кръг: болка-мускулен спазъм-усилена болка-болезнен мускулен спазъм. Въпреки това, заедно с вторичния рефлексен отговор на мускула под формата на тонична реакция, мускулът може да страда основно, като единственият източник на болка.
Синдромът на миофасциалната болка е една от най-честите причини за болка в гърба - дорсалгия. До 84% от възрастното население изпитва поне един епизод на болка в кръста през живота си и 40–70% от болка във врата. Делът на мускулно-скелетната болка сред синдромите на хронична болка е около 30%. В същото време синдромът на миофасциалната болка може да възникне независимо от остеохондрозата на гръбначния стълб, чиято роля в генезиса на мускулно-скелетната болка е значително преувеличена, но може да възникне и като усложнение на вертеброгенна рефлексна мускулна болка.тоничен синдром. В този случай на фона на болезнен мускулен спазъм се появяват активни тригерни точки, характерни за миофасциалната болка.
Има няколко хипотези за формиране на локален мускулен хипертонус. Характеристика на гръбначния стълб е липсата на дълги сухожилия при наличие на много тясно взаимодействие между мускулите, параспиналните връзки и фасциите. Тези структури формират първичната защита в случай на нараняване. Често интензивната физическа активност (например вдигане на тежести) води до увеличаване на напрежението в паравертебралните мускули и до образуване на разкъсвания в местата на закрепване на мускулите, в мускулните влакна и в техните мембрани на съединителната тъкан. В същото време участието на нетренирани мускули в дългосрочно натоварване (излагане на студ, рефлекторно напрежение в патологията на вътрешния орган, гръбначния стълб, неоптимален двигателен стереотип) също води до образуване на болка и тонично мускулно свиване (спазъм), главно поради повишаване на метаболитната активност и освобождаването на биологично активни вещества, които стимулират свободните нервни окончания.
Отправната точка за развитието на мускулен спазъм може да бъде статична (изометрична) работа с минимална интензивност за дълго време (излагане на студ, рефлекторно мускулно напрежение в случай на патология на вътрешен орган, гръбначен стълб, дефектен двигателен стереотип), в резултат на което в началния етап настъпва прегрупиране на контрактилния субстрат - най-силната част на мускула разтяга по-слабата. При кратка пауза в работата остава остатъчен стрес - пространствена деформация на по-слабата част на мускула. В условията на постоянна изкривена аферентация, на първо място, инхибиторните процеси са отслабени, което в крайна сметкаводи до повишаване на тонуса на целия мускул. В допълнение към локалните и спиналните сегментни механизми, в патогенезата на хипертонията участват надсегментни структури, включително еферентни низходящи пътища: ретикулоспинални, руброспинални и пирамидни. Има и други теории за образуването на мускулен спазъм. Показана е възможността за неговото развитие по механизма на така наречения "висцеро-соматичен рефлекс" с участието на симпатиковата връзка на автономната нервна система.
В спазмичните мускулни влакна се наблюдават промени в перфузията и възниква хипоксия, придружена от освобождаване на възпалителни медиатори и активиране на рецепторите за болка. В допълнение, недостатъчната релаксация на мускулната рамка води до образуване на локален хипертонус. С течение на времето се образуват специални тригерни точки в зоните на локален хипертонус, съдържащи множество локуси на сенсибилизация, състоящи се от едно или повече сенсибилизирани нервни окончания. Клинично тригерната точка е зона на свръхчувствителност в локалното мускулно уплътняване, което се проявява с остра болка при палпация. Разпределете активни и латентни тригерни точки. Латентната тригерна точка е болезнена само при палпация. Активна тригерна точка се появява като спонтанна насочена болка в покой и/или при движение. Активната тригерна точка е много чувствителна и директното й притискане води до силна болка под пръста на изследователя и най-важното възпроизвежда болка в отразената зона. Латентната точка на задействане може да продължи много години, като периодично причинява остри пристъпи на болка с леко преразтягане, претоварване или хипотермия на мускула. Независимо от активността, тригерните точки причиняват мускулна дисфункция. Мускул, в който един или повече активниили латентни тригерни точки, става по-малко разтеглив, което причинява затруднения и ограничаване на движенията, включващи този мускул. Латентните тригерни точки са много по-чести от активните. По този начин терминът "миофасциален синдром" доста точно отразява локализацията на патологичния фокус (мускул или неговата фасция) и означава наличието на тригерни точки в него. Тригерните точки са патогномоничен признак на миофасциалния синдром (MFS). MFS може да се развие при човек на всяка възраст, но хората на средна възраст, които водят заседнал начин на живот, са по-склонни да страдат. Смята се, че миофасциалните тригерни точки са основният източник на болка в скелетните мускули при децата. Жените са по-податливи на развитие на MFS, отколкото мъжете.
Клинични прояви на MFS
Основната клинична проява на MFS е болката. Обикновено това е тъпа болка, локализирана в дълбините на тъканите. Може да се появи в покой или само по време на движение. Интензивността му варира от усещане за лека тежест до силна и нетърпима болка. Основната характеристика на миофасциалната болка е нейната локализация. Болката се появява на разстояние от тригерната точка или дори от самия мускул, който я е причинил. За всеки мускул има доста строго определена зона на отразена болка (Таблица 1) и доста стабилно местоположение на тригерните точки (виж фигурата). Но диагнозата MFS се усложнява от факта, че по правило зоната на болката се формира не от един активен тригер, а от няколко, разположени в съседни или антагонистични мускули. Вторичните тригери естествено се формират в синергичните мускули, които са постоянно претоварени поради намаляване на натоварването върху засегнатия мускул. Чувствителността на активните ТТ постоянно варира, което клинично се проявява в колебания в силата на болката. Областта, в която пациентътизпитва отразена болка, болезнена при палпация, а понякога дори и при леко докосване. Миофасциалната болка възниква остро или постепенно. При остра болка е важно да се установи кое движение е причинило болката и да се тестват мускулите, участващи в това движение. С постепенното развитие на болката е важно да се изследват хронично претоварените мускули.
При палпация засегнатият мускул е спазматичен и болезнен, освен това в него се определят зони с още по-голямо болезнено уплътняване (локална хипертоничност), разположени в непосредствена близост до тригерната точка. Локалните хипертонуси се усещат като стегнати (уплътнени) нишки или възли. Точката на задействане при палпация се усеща като ясно дефинирана област на остра болка. Обикновено се проявява по протежение на която и да е нишка като най-болезнената точка. Натискането на пръст върху активната точка може да предизвика симптом на "скок" - генерализирано треперене на пациента. Важно е, че натискът върху активния тригер причинява или засилва болката в областта на посочената болка. Активното или пасивно разтягане на засегнатия мускул засилва болката и движението е ограничено. MFS може да се образува във всеки набразден мускул и миофасциалната болка е локализирана навсякъде от лицето до подбедрицата (виж Таблица 1). Спазматичният мускул може да компресира невроваскуларния сноп, преминаващ през дебелината на мускула или между мускулната или костната структура. В този случай MFS се придружава от фокални неврологични симптоми (симптоми на загуба на сетивни и двигателни функции) и съдова реакция (оток, обезцветяване на кожата). Например, синдромът на скаленус може да бъде както вертеброгенен, така и миофасциален по произход (виж Таблица 1).
Активните тригерни точки също могат да причинятбезболезнени явления. Най-честопоявяват се вегетативни симптоми: локален вазоспазъм, локална хиперхидроза, пиломоторна активност. Парестезията може да бъде еквивалент на болкови явления в отразената зона.
Таблица 1. Мускули, най-често засегнати от MFS (според J.G. Travell, D.G. Simons, 1989)