Пробиотици и пребиотици при новородени и кърмачета - Медицина 2
Пробиотици и пребиотици при новородени и кърмачета
Проблемът с чревната микроекология привлече голямо внимание на неонатолозите през последните години. Според Международния класификатор на човешките болести (ICD-10), публикуван през 1997 г., микроекологичната система на тялото се определя като много сложен филогенетично оформен, динамичен комплекс, който включва асоциации на микроорганизми и продукти от тяхната биохимична активност (метаболити), които са разнообразни по количествен и качествен състав при определени условия на околната среда [1].
Има много причини, поради които има промяна в съотношението на нормалната микрофлора на храносмилателния тракт. Тези промени могат да бъдат както краткотрайни - дисбактериални реакции, така и персистиращи - дисбактериоза [3].
Така наречените дисбактериални реакции или дисбиоза са състояние на екосистемата, при което се нарушава функционирането на всички нейни компоненти - човешкото тяло, неговата микрофлора и околната среда, както и механизмите на тяхното взаимодействие, което води до възникване на заболяване. Под чревна дисбактериоза (ДК) се разбират качествени и количествени промени в нормалната човешка микрофлора, характерни за даден биотип, които водят до изразени клинични реакции на макроорганизма или са резултат от някакви патологични процеси в организма. DC трябва да се разглежда като комплекс от симптоми, но не и като заболяване. Ясно е, че ДК винаги е вторичен и медииран от основното заболяване. Това обяснява липсата на такава диагноза като "дисбиоза" или "чревна дисбактериоза" в ICD-10, приета у нас, както и в целия свят [1,3].
Както е известно, по време на развитието на плода, стомашно-чревнияфеталния тракт е стерилен [9]. По време на раждането новороденото колонизира стомашно-чревния тракт през устата, преминавайки през родовия канал на майката, но няколко часа след раждането в червата на бебето вече могат да се намерят бактерии Е. coli и стрептококи, които се разпространяват отгоре надолу. И само 10 дни след раждането в стомашно-чревния тракт на новородено се появяват различни щамове бифидобактерии и бактероиди [4, 5].
Нормалната микрофлора е качествено и количествено съотношение на различни микроби на отделни органи и системи, което поддържа биохимичния, метаболитен и имунен баланс на макроорганизма, необходим за поддържане на човешкото здраве [6].
Причини за дисбиоза
Bengmark S. през 2000 г. представя фактори, които влияят върху плътността на микрофлората в различни части на стомашно-чревния тракт при новородено. Това са: индивидуални особености на чревния мотилитет; структурни особености на нервно-мускулния апарат на червата на бебето; вродени заболявания на стомашно-чревния тракт (дивертикул на тънките черва, дефекти в илеоцекалната клапа, стриктури, сраствания и др.); забавяне на преминаването на химуса през дебелото черво (гастродуоденит, склеродермия, болест на Crohn, некротизиращ ентероколит и др.) [10]; промяна на pH на средата към алкална страна; промени в ензимния състав на червата (панкреас, черен дроб); нарушение на нивото на секреторния IgA и желязо; нерационално хранене на майката на детето при кърмене; особености и режим на хранене на новородено [52].
Трябва да се отбележи, че диетата на дете над една година, тийнейджър, възрастен не е толкова важно, колкото в неонаталния период и първата година от живота [12].
Учебникът по неонатология (Shabalov N.P., 2004) описва функциите на нормалната чревна микрофлора при новородени. Това участие вкрайните етапи на храносмилането (разграждане на фибри, лактоза, деконюгиране на жлъчни киселини и превръщане в мастни киселини); синтез на витамини (В12, К, В1, В2, РР, биотин, фолиева киселина) [7]. Положителната микрофлора има мощен антагонистичен ефект поради високата ензимна активност, влияе върху структурата на чревната лигавица и скоростта на регенерация и абсорбция, а също така стимулира локалната имунна система (лимфни фоликули, производство на лимфоцити, имуноглобулини) [16].
Влиянието на нормалната чревна флора върху здравето и развитието на новороденото е от изключително значение. Това е борбата срещу бери-бери и ензимни нарушения; ендогенен синтез на нуклеотиди, незаменими аминокиселини (триптофан) и пептиди; регулиране на процесите на адаптация; намаляване на риска от чревни инфекции и образуване на защитна бариера на чревната лигавица. [36, 37, 64].
Причините за развитието на дисбаланс на микрофлората при новородени, на първо място, трябва да се считат за късно кърмене, както и: изкуствено хранене, недохранване на майката, намалена реактивност на тялото на детето, намалена киселинност на стомашния сок, чревна хипоксия, чревна обструкция, имунодефицитни състояния, необмислена и неконтролирана употреба на антибиотици, водещи до смъртта на значителна част от тялото. нормалната микрофлора и размножаването на патогенни и опортюнистични патогени [7].
Дисбиозата е качествена и количествена промяна в състава на чревната микрофлора с разширяване на нейната сфера на влияние.
Фактори на майчиното мляко, влияещи върху уреждането на микрофлората
Само естественото хранене може да предпази червата на новороденото от нежелани последствия [28]. Съставът на кърмата е много сложен.Неговите фактори са съединения, отговорни, от една страна, за стимулиране на растежа на нормалната микрофлора и, от друга страна, за потискане на чуждата [32]. Стимулира растежа на коменсалните бактерии: олигозахариди (бифидус фактор) и лактоза [23]. Ферментацията на лактозата намалява pH на чревното съдържание, което води до еволюционна селекция на бактерии, способни да я използват [20]. Инхибират колонизацията на патогенни бактерии: секреторен IgA, хранителни вещества (мастни киселини, лактоферин), сложни въглехидратни структури (гликопротеини, гликозаминогликани, гликолипиди, муцини, олигозахариди) [55].
Както беше установено по-горе, формирането на чревната биоценоза на детето става под влияние на чревната микрофлора и родовия канал на майката, кърменето и по-нататъшното хранене. Корекцията на възникващата биоценоза може да се извърши по два начина: въвеждането на про- и пребиотици [33, 48].
Понастоящем биологично активните вещества, използвани за подобряване на функционирането на храносмилателния тракт, регулиране на микробиоценозата на стомашно-чревния тракт и предотвратяване и лечение на определени специфични инфекциозни заболявания, се разделят на хранителни добавки, функционално хранене, пробиотици, пребиотици, синбиотици, бактериофаги и биотерапевтични средства [2, 59]. Според литературата първите три групи се обединяват в една – пробиотици. Използването на пробиотици и пребиотици води до един и същ резултат – увеличаване на броя на млечнокисели бактерии, естествени обитатели на червата [35]. Следователно тези лекарства трябва да се дават предимно на кърмачета, възрастни хора и такива в болница [45].
Тъй като пробиотиците имат комплексен, включително имуномодулиращ ефект, тяхното приложение трябва да се извършва според показанията. Заобразуването на чревна биоценоза, предотвратяването на дисбиоза, по-приемливо е използването на пребиотици. Пребиотиците са храна за облигатната захаролитична флора и се делят на моно-, олиго- и полизахариди. За формирането на преобладаваща бифидусна флора при деца от първата година от живота е важно да се въведат пребиотици, съдържащи галактоза [18, 49].
Пробиотиците са живи микроорганизми: млечнокисели бактерии, по-често бифидобактерии или лактобацили, понякога дрожди, които, както предполага терминът „пробиотик“, принадлежат към нормалните обитатели на червата на здравия човек [60].
Механизмът на действие на пробиотиците: синтез на АВ вещества, органични киселини, протеази, които инхибират растежа на чревната флора; конкурентно действие за адхезионни рецептори; стимулиране на имунния отговор (повишена фагоцитна активност и повишаване на съдържанието на IgA, Т-килъри, концентрация на интерферон; корекция на производството на противовъзпалителни цитокини; повишена цитопротекция поради повишено производство на муцин, намалена пропускливост на лигавицата [10, 39].
L. delbrueckii subsp. Булгарикус
Lactococcus lactis subsp. креморис
Streptococcus salivarius subsp. термофилус
Такова разнообразие от лекарства показва силно развита индустрия и търсенето на пробиотици [24]. Не може обаче да се пренебрегне фактът, че фармацевтичната индустрия на западните страни и страните от бившия социалистически блок е различна. Следователно изследванията по-долу не могат безусловно да се приложат към българската неонатология. Микроорганизмите, които съставляват пробиотиците, не са патогенни, нетоксични, съдържат се в достатъчни количества и остават жизнеспособни при преминаване през стомашно-чревния тракт и по време на съхранение [26].
Пробиотиците трябва да отговарят на следните изисквания: да съдържат щамовемикроби, чието действие е клинично доказано, отговарят на възрастовите особености на чревната микробиоценоза, имат киселинна устойчивост, антибиотична резистентност и безопасност. Те не се считат за лекарства и се считат за агенти, които имат благоприятен ефект върху човешкото здраве [34, 45, 54].
Чуждестранни пробиотици Пробиотици в Русия
Орални бананови люспи
Бисмутов субгалат перорално
Бисмутов субсалицилат перорално
Бис субкарбонат-каолин-пектин перорално
Lactobac2-Bifido1-Strep therm. Орален
Lactobac Ac& Pc-S.Therm-B.Anim Oral
Lactobac Acidoph-Bifidobac Lon Oral
Lactobac Acidoph-Fructooligos Oral
Lactobacillus Acidoph & Български устен
Lactobacillus Acidophilus Miss
Lactobacillus Acidophilus Oral
Lactobacillus Acidoph-Lactase перорално
Lactobacillus Acidoph-Пектин перорално
Lactobacillus Bulgaricus Oral
Lactobacillus Rhamnosus (GG) орално
Орална тинктура от опиум
Пробиотици в Русия:
Биологично активни хранителни добавки
Вита Баланс 3000
* Пробиотични препарати, одобрени за употреба при новородени и кърмачета в България.
Миналата година рандомизирано контролирано проучване (RCT) в 14 педиатрични центъра в Беер-Шева в Израел демонстрира ефикасността на дългосрочното хранене с формула с Bifidobacterium lactis (BB-12) и Lactobacillus reuteri на деца с респираторни проблеми. Нещо повече, при кърмачета продължителността на треската е значително намалена, епизодите на диария стават по-кратки и показанията за терапия с АБ са намалени. В това проучване е показана голяма роля на лактобацилите срещу бифидобактериите [61].
През първите 2 седмици след ражданетоВ червата на недоносените бебета практически няма микроби, които са благоприятни за здравословно съзряване и функционална адаптация на имунната им система, а именно бифидобактерии и лактобацили. Намалената „нормална“ чревна микробиота и колонизацията с опортюнистични патогени при новородени с много ниско тегло [LBW] (71 500 g) са, заедно с незрялостта, изкуственото хранене и чревната исхемия, рискови фактори за развитието на некротизиращ ентероколит (NEC) [11].
Скорошно RCT в Тайван при 367 (180187) бебета с много ниско тегло при раждане (VLBW) показва, че два пъти дневно прилагане на пробиотици под формата на Infloran (Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium infantis) по време на кърмене намалява честотата и тежестта на NEC (2180 срещу 10187) [44].
В подобно двойно-сляпо RPK проучване в Перинатален център Shaare Zedek (Израел), 3 от 72 (4%) VLBW бебета, лекувани с пробиотична формула (0,35 x 109 CFU Bif>gt;
Авторите на проучването PKK във Финландия заключиха, че употребата на пробиотици в диетата на майката преди раждането и след това при кърмени бебета има положителен ефект върху съзряването на чревния имунитет при деца от първата година от живота. Общите нива на IgM, IgA и IgG на 12 месеца са били по-високи при тези бебета, които са били изключително кърмени в продължение на 8-3 месеца и са получавали пробиотик. Авторите показват, че някои компоненти на кърмата (CD14) са пробиотици и стимулират хуморалните имунни отговори, а също така допринасят за активното взаимодействие на вродените и придобитите (адаптивни) имунни отговори по време на съзряването на нормален имунен отговор в стомашно-чревния тракт при малки деца.[50].
Последното проучване на италиански учени от университета в Торино показва високата роля на Lactobacillus reuteri при лечението на чревни колики (инфантилни колики) при новородени. Така наречените инфантилни чревни колики са често срещан проблем при децата в първите месеци от живота, но повече от 70% имат функционални чревни колики. В по-голямата част от случаите тези колики не са заболяване, а адаптация на стомашно-чревния тракт на бебето към нови условия [67]. Въпреки повече от 40 години опит в борбата с детските колики, учените не могат да разберат кое е първо: коликите или нарушенията на чревната микрофлора [66].
Доскоро доказаният ефект за спиране на това състояние принадлежеше на дицикловерин, както и на симетикон, лекарство, което насърчава разграждането на пяната и освобождаването на газове по обичайния начин или резорбция през чревната стена. И тъй като това лекарство не засяга функционирането на стомаха и червата, не се абсорбира и се екскретира непроменено, то е одобрено за употреба при новородени от момента на раждането.