Профилактика на рецидив на менингиома на гръбначния мозък
Изобретението се отнася до медицината, а именно до неврохирургията, и може да се използва за подобряване на клиничните резултати от лечението на пациенти с екстрамедуларни менингиоми на гръбначния мозък. След отстраняване на менингиома, непокътнатата твърда мозъчна обвивка се третира по периферията на разстояние 0,5-1,0 cm от зоната на растеж на тумора, след което зоната на растеж на тумора от периферията към центъра се третира с дефокусиран лъч на ND-YAG лазер с мощност 30-40 W, диаметър на лъча не повече от 4 mm за 5-7 минути. ЕФЕКТ: методът позволява да се намали травматизацията на гръбначния мозък и да се намали вероятността от рецидив.
Изобретението се отнася до медицината, а именно до неврохирургията, и може да се използва за подобряване на клиничните резултати от лечението на пациенти с менингиоми на гръбначния мозък.
Известен е хирургически метод за предотвратяване на рецидив на екстрамедуларни менинговаскуларни тумори на гръбначния мозък, който се състои в отстраняването им по остър начин, отделянето им от твърдата мозъчна обвивка със скалпел или ножица заедно с вътрешния слой на мембраната (Хирургично лечение на тумори на гръбначния мозък. Отстраняване на субдурални арахноендотелиоми // Хирургия на централната нервна система. Част 2., Под редакцията на проф. В. М. Угрюмов, Л. Медицина, 1969, стр. 201).
Значителен недостатък на този метод е, че този метод за предотвратяване на рецидив на тумора е травматичен и често е придружен от тежка загуба на кръв от епидуралните вени, когато туморът се изрязва. В допълнение, изрязването на тумора изисква значителна тракция на гръбначния мозък, за да се разкрие цялата площ на матрицата на менингиома, което винаги води до допълнителна и понякога неоправдана травма на мозъка и влошаване на неговия оток.
Второ, когато се отстраняват менингиоми по този начин, е много трудно да се ексфолира твърдата мозъчна обвивка иотстранете тумора с вътрешния слой на твърдата мозъчна обвивка. Тези манипулации са трудоемки и изискват значително време, което несъмнено увеличава времето на операцията. По правило менингиомът винаги израства от вътрешния и външния си слой и е почти невъзможно да бъде напълно отстранен по този начин. Следователно, този метод не избягва рецидив на менингиома на гръбначния мозък.
Най-близък до заявения е метод за предотвратяване на рецидив, който се състои в изрязване на тумора по остър начин, заедно с твърдата мозъчна обвивка в областта на неговата матрица (A.V. Livshits // Хирургия на гръбначния мозък. - М.: Медицина, 1990, стр. 351).
Предложеният метод за профилактика на процедурен менингиом е травматичен, води до допълнително сцепление на гръбначния мозък и в резултат на това неговата травма, понякога до тежко венозно кървене от епидуралното пространство, когато туморната матрица е изложена върху твърдата мозъчна обвивка. Второ, когато се отстраняват менингиоми по този начин, понякога е много трудно да се изреже дурата и да се отстрани туморът на предната повърхност на гръбначния мозък. Тази процедура понякога отнема много време и забавя операцията. В допълнение, ексцизията на матрицата в близост до тумора води до запазване на част от туморните комплекси, които са невидими за хирурга, разположени между слоевете на твърдата мозъчна обвивка. Следователно, този метод не избягва рецидив на менингиома на гръбначния мозък.
Целта на предложения метод е да се предотврати появата на рецидив на тумора, да се намали увреждането на гръбначния мозък по време на хирургично отстраняване на екстрамедуларни менингиоми и да се намали времето за операция.
Решаването на този проблем позволява да се постигне положителен терапевтичен ефект - да се подобрят следоперативните резултати от лечението на тази група.пациенти, намалете престоя на пациента в леглото.
Проблемът се решава поради факта, че след отстраняване на тумора (менингиоми) интактната твърда мозъчна обвивка се третира с дефокусиран лъч на Nd-YAG лазер с мощност 30-40 W, диаметър на лъча не повече от 4 mm, в продължение на 5-7 минути по периферията на разстояние 0,5-1 cm от матрицата, а след това матрицата (зоната на растеж на тумора) от периферията към центъра .
Методът беше изпълнен, както следва:
По време на клинично и томографско изследване и интраоперативно потвърждение, пациент с екстрамедуларен менингиом на гръбначния мозък, разположен на всяко ниво на гръбначния мозък, е опериран с Nd-YAG лазер.
За да направите това, след дисекция на твърдата мозъчна обвивка и експониране на менингиома на гръбначния стълб, без тракция на гръбначния мозък, неговата видима част (странични и средни участъци) се обработва чрез сканиращи движения с дефокусиран лъч на Nd-YAG лазер с диаметър. След тази манипулация се извършва коагулация на съдовете, стромата на тумора ("заваряване") и намаляването му в обем с 1,5-2 пъти от оригинала, така че горният и долният полюс на тумора да станат видими. Намаляването на обема на тумора поради неговото "заваряване" позволява в бъдеще, използвайки микрохирургични техники и оптика, без да наранява гръбначния мозък, бързо и безкръвно да го отстрани.
На последния етап от операцията се определя зоната на растеж (матрица) на тумора. Матрицата на менингиома е твърдата мозъчна обвивка. След отстраняване на тумора, за да се предотврати рецидив на менингиома, заобикалящата непокътната твърда мозъчна обвивка на разстояние 0,5-1,0 cm от тумора и туморната матрица се третират с дефокусиран лъч на Nd-YAG лазер с мощност 30-40 W за 5-7 минути, диаметърът на лъча е не повече от 4 mm. В същото време първолазерното третиране на околната интактна твърда мозъчна обвивка се извършва по периферията от тумора на разстояние 0,5-1,0 cm, а след това - директно върху матрицата върху мембраната - от периферията към центъра на мястото на растеж на тумора.
Пример за конкретно изпълнение:
Пациент Чистякова Л.П. Родена 1963 г., I/B N, постъпва в клиниката по неврохирургия на НИИТО с диагноза тумор на гръбначния мозък на ниво долно-гръден отдел на гръбначния стълб.
От анамнезата се установява, че се е разболяла преди около 1,5 години, когато е започнала да усеща болки в долната част на гръдния кош. След 6 месеца се появи слабост и започна да прогресира в левия, а след това и в десния крак. През последните два месеца слабостта се увеличи значително, беше трудно да се движи с помощта на пръчка. Имаше нарушения на уринирането под формата на забавяне. Тя кандидатства за консултация с NIITO, беше хоспитализирана със съмнение за тумор на гръбначния мозък на нивото на долната част на гръдния кош.
В неврологичния статус при постъпването пациентът показва умерена степен на долна спастична парапареза, по-изразена вляво. Локална болка при перкусия на спинозния процес на ниво D12-L1 прешлен. Нарушения на чувствителността по проводен тип от ниво D12-11 сегменти вдясно. Нарушаване на функцията на тазовите органи по вид забавяне.
При изследване на R-грами на гръбначния стълб в 2 проекции, с изключение на дегенеративно-дистрофични промени, не се открива патология.
MR томография: на нивото на D12-L1 прешлен на предно-латералната повърхност на гръбначния мозък вляво се открива обемна екстрамедуларна формация с размери 3×3×3 см. По-вероятно е менингиом на гръбначния мозък.
Въз основа на клинично и томографско изследване пациентът е диагностициран с екстрамедуларен тумор на гръбначния мозък, т.е.цял менингиом, на ниво D12-L1 прешлен.
Хирургичният достъп до тумора се извършва, както следва. В позиция от дясната страна под ендотрахеална анестезия е направен мекотъканен разрез по линията на спинозните процеси от D10 до L2 прешлени. Полуарката на D12 и L1 прешлени е скелетирана отляво.
При увеличение 4,4 е извършена типична хемиламинектомия на D12 и L1 прешлени вляво, като са запазени спинозните и ставните израстъци на D12 и L1 прешлени. Под твърдата мозъчна обвивка се установи изпъкнало плътно образувание, тумор. Произвежда се от отварянето на твърдата мозъчна обвивка под формата на "престилка", с отхвърлянето му нагоре. На предно-латералната повърхност на гръбначния мозък вляво се установява вишневочервен тумор с добре очертана капсула. Деформира и рязко избутва гръбначния мозък надясно и се вижда в площ 2×1 см. Туморът е с плътна консистенция с размери 3×3×3 см. Горният и долният ръб на тумора не се виждат в дефекта на твърдата мозъчна обвивка.
Без изтласкване на гръбначния мозък от тумора, той беше обработен чрез сканиращи движения с 35 W Nd-YAG лазерен лъч. Лазерът облъчва страничната и задната повърхност на тумора. След такава манипулация се забелязва свиване на обема на тумора, така че горният и долният му ръб стават видими в дефекта на твърдата мозъчна обвивка (обемът му намалява 2 пъти). Външно туморът започна да прилича на "варено месо" и не кърви. По-късно с помощта на микрохирургична техника и оптика туморът е отстранен безкръвно за 5 минути.
Матрицата на менингиома беше твърдата мозъчна обвивка на предно-латералната повърхност на гръбначния мозък с размери 2 × 3 cm.YAG лазер с мощност 35 W за 6 минути с диаметър на лъча не повече от 4 mm. В този случай околната интактна твърда мозъчна обвивка се третира първо с лазер по периферията от тумора на разстояние 1,0 cm, а след това - директно върху матрицата - от периферията към центъра на мястото на растеж на тумора.
Това приключи операцията. Произведен пластмасов хомотрансплант на дура матер. Меките тъкани в областта на операцията се зашиват на слоеве.
Хистологичната диагноза е типичен псамоматозен менингиом.
В следоперативния период състоянието на пациента остава задоволително. Неврологичните симптоми не се увеличават.
Контролният ЯМР на гръбначния мозък, направен на 2-ия ден след операцията, потвърди липсата на тумор. Две седмици след операцията с регресивна долна парапареза пациентката напусна клиниката на собствените си крака.
Данните от контролния преглед и ЯМР на гръбначния мозък, извършени 4 години след операцията, не показват рецидив на тумора.
По този начин използването на Nd-YAG лазер след отстраняване на менингиома на гръбначния стълб съгласно разработената от нас техника направи възможно да не се нарани допълнително гръбначния мозък (това се доказва от липсата на увеличаване на неврологичните симптоми в следоперативния период), да се извърши бърза и безкръвна коагулация на матрицата и прилежащата дура матер, да се предотврати развитието на рецидив на менингиома и да се получи добър клиничен резултат.
1. Метод за предотвратяване на рецидив на менингиом на гръбначния стълб, включващ отстраняването му чрез микрохирургични техники, характеризиращ се с това, че след отстраняване на менингиома интактната твърда мозъчна обвивка се третира по периферията на разстояние 0,5-1,0 cm от зоната на растеж на тумора и след това зоната на растеж на тумора от периферията доцентър с разфокусиран лъч на Nd-YAG лазер с мощност 30-40 W, диаметър на лъча не повече от 4 mm за 5-7 минути.