Профилактика на свързана с вентилация пневмония след миокардна реваскуларизация, #08
Нозокомиалната пневмония (НП) е на трето място в структурата на всички болнични инфекциозни усложнения след инфекциите на меките тъкани и пикочните пътища, значително увеличава продължителността и разходите за стационарно лечение, както и смъртността. поз
Свързаната с вентилация пневмония (VAP) се счита за NP, която настъпва 48 часа или повече след трахеална интубация и механична вентилация (ALV) при липса на признаци на пневмония по време на интубация [13]. VAP е независим предиктор за лош резултат при критично болни пациенти, изискващи механична вентилация [5]. Сериозните последици от VAP, особено при хирургични пациенти, са свързани с факта, че белодробната инфекция е усложнение, което се е развило на фона на вече съществуващо критично състояние на пациент, което изисква заместване на дихателната функция.
Очевидно оптимизирането на превенцията на НП може значително да подобри прогнозата при тежки пациенти, които са на механична вентилация за дълго време.
Във връзка с гореизложеното, целта на тази работа е да се демонстрира ефективността на превантивната употреба на амброксол по отношение на развитието на свързана с вентилация пневмония при пациенти с развити усложнения, изискващи продължителна механична вентилация след операция на коронарен артериален байпас при кардиопулмонален байпас (ЕК).
Проучването включва 53 пациенти, оперирани за съществуваща коронарна артериална болест. Операциите са извършени в условията на кардиопулмонален байпас.
При всички пациенти, веднага след преместването от операционната зала в интензивното отделение и през целия следоперативен период, се извършва стандартен мониторинг на състоянието на сърдечно-съдовата система,киселинно-алкален и водно-електролитен баланс. Изкуствената белодробна вентилация се извършва с микропроцесорен вентилатор Puritan Bennet 7200a, произведен от Puritan Bennet, САЩ.
Това проучване включва само тези пациенти, чието състояние не отговаря на стандартните критерии за екстубация, в резултат на което се налага механична вентилация за повече от 48 ч. Всички пациенти са разделени на две групи. Първият от тях се състоеше от 32 пациенти; схемата за предотвратяване на развитието на нозокомиална пневмония в тази група е общоприета за интензивни отделения и интензивни отделения. Втората група включва 21 пациенти, амброксол (ампули Ambrobene, Ratiopharm) е включен в протокола за превантивни мерки в доза от 15 mg интравенозно 3 пъти на ден.
Няма значителни разлики между двете групи (Таблица 1).
Поради остра сърдечно-съдова недостатъчност пациентите са подложени на инфузия на катехоламини в различни комбинации (от които 10 пациенти от първа група и 9 пациенти от втора група - в комбинация с интрааортна балонна контрапулсация).
Основните причини за продължителна механична вентилация са остра сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдови усложнения и белодробни усложнения.
При повечето пациенти след коронарен байпас екстубацията е успешна за няколко часа и след 7-10 дни те могат да бъдат изписани от клиниката. В същото време нараства броят на първоначално тежките пациенти с придружаващи хронични заболявания, като лечението на такива пациенти в следоперативния период изисква продължителна механична вентилация.
Причините за продължителна механична вентилация са разнообразни: хематологични, респираторни, неврологични, сърдечно-съдови (виж Таблица 2). Освен това при конкретен пациент причината чрезизвестно време може да се промени. Например, пациент не може да бъде екстубиран първоначално поради повишен кръвен поток през дренажите; по-късно, вторични причини могат да бъдат хемодинамична нестабилност, кардиогенен белодробен оток, некардиогенен белодробен оток поради масивно кръвопреливане, повторна анестезия, ако е необходима реторокотомия. Дихателната недостатъчност като компонент на полиорганна недостатъчност в структурата на следоперативните усложнения при коронарни пациенти е от голямо клинично значение и е свързана с висок риск от смъртност.
Проблемът с VAP се изучава интензивно от 20 години. Доказано е, че трахеалната интубация е причина за този вид пневмония [3, 11]. Risk factors for the development of VAP are chronic obstructive pulmonary disease, mechanical ventilation for more than 48 hours, repeated intubation and aspiration, the position of the patient on the back without an elevated head position, the use of antibiotics, age over 60 years, multiple organ failure (three or more components), enteral nutrition and coma, aerosol therapy, male gender, tracheostomy, patient transportation outside the ICU [3, 9].
Проблемът с VAP остава актуален, докато инвазивната механична вентилация се използва в медицината с необходимостта от интубация на пациента, тъй като самата трахеална интубация създава условия за възникване на пневмония [3, 9, 11].
Евтините методи за профилактика на пневмония (спазване на противоепидемичния режим, почистване на ръцете на персонала, правилна грижа за пациента) значително намаляват риска от развитие на пневмония, но не могат да я предотвратят напълно [9].
Превенцията на VAP трябва да се основава на ясно разбиране на рисковите фактори, както и на механизмите на патогенезата.
Антиинфекциозна защита на долните дихателни пътищаизвършва се поради механични фактори (аеродинамична филтрация, бронхиално разклоняване, епиглотис, кашляне и кихане, осцилаторни движения на ресничките на ресничестия епител на бронхиалната лигавица), както и клетъчни хуморални механизми на неспецифичен и специфичен имунитет. Причините за развитието на възпалителна реакция в респираторните отдели на белите дробове могат да бъдат както намаляване на ефективността на защитните механизми на макроорганизма, така и големи дози микроорганизми и / или тяхната повишена вирулентност. Има четири патогенни механизма, които до известна степен определят развитието на пневмония: аспирация на орофарингеален секрет, вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми, хематогенно разпространение на микроорганизми от извънбелодробно огнище на инфекция и директно разпространение на инфекцията от съседни засегнати огнища [9].
Все пак трябва да се отбележи, че основният от тези механизми е аспирацията на микроорганизми. Инструменталните изследвания на дихателните пътища и стомашно-чревния тракт, нарушеното съзнание и механичната вентилация значително увеличават вероятността от аспирация. Аспирацията на съдържанието на орофаринкса е основният път на инфекция на респираторните отдели на белите дробове, а оттам и основният патогенетичен механизъм за развитие на пневмония. Колонизацията на орофаринкса на пациенти в болница с грам-отрицателна флора е фактор, предразполагащ към НП. Колонизацията се увеличава значително с антибиотици, кома, хипотония, ацидоза, азотемия, диабет, хронично белодробно заболяване, ендотрахеална и назогастрална интубация. Вирулентността на микроорганизмите и нарушената резистентност на макроорганизма оказват значително влияние върху интензивността и продължителността на колонизацията [9]. При нормални условия редица микроорганизмиможе да колонизира орофаринкса, но долните дихателни пътища остават стерилни.
При увреждане на механизмите на "самопочистване" на трахеобронхиалното дърво се създават благоприятни условия за развитие на пневмония. Например, наличието на ендотрахеална тръба в трахеята, назогастрална тръба, рефлексна хиперсаливация в крайна сметка води до появата на вискозен секрет в лумена на трахеята и големите бронхи, създавайки условия за бронхиална обструкция. Замърсяването на това съдържание води до трахеобронхит и бронхопневмония.
Разработихме превантивна терапия, доказателство за ефективността на която е значително намаляване на честотата на нозокомиална пневмония при пациенти, които са на механична вентилация повече от 48 часа.На пациенти с усложнения в следоперативния период, които са на механична вентилация за дълго време, се предписва амбробене (Ambroxol) за профилактични цели. По този начин, поради назначаването на амбробене, само двама пациенти развиха пневмония, което възлиза на 9,5% по отношение на еднакво тежкия контингент от пациенти в интензивно отделение, които бяха на механична вентилация до 45 дни. В противен случай пневмонията като опасно инфекциозно усложнение се развива при 31% от пациентите.
Амброксол стимулира образуването на трахеобронхиална секреция с нисък вискозитет поради деполимеризацията на киселинни мукополизахариди на бронхиалната слуз и производството на неутрални мукополизахариди от бокалните клетки. Важна е способността на лекарството да възстановява мукоцилиарния клирънс чрез стимулиране на двигателната активност на ресничките на мигателния епител [8]. Амброксол подобрява мукоцилиарния транспорт, което в комбинация с мукокинетично действие предизвиква изразен отхрачващ ефект.
Когато се комбинира с антибиотици, амброксол подобрява проникването им в бронхитесекрет и бронхиална лигавица, повишавайки ефективността на антибиотичната терапия и намалявайки нейната продължителност [12, 14].
В допълнение към повлияването на производството на слуз в дихателните пътища, амброксолът също има противовъзпалителни [1, 5] и антиоксидантни [7] свойства, което може да се обясни с ефекта му върху освобождаването на кислородни радикали и намесата в метаболизма на арахидоновата киселина във фокуса на възпалението.
Но най-същественото предимство на лекарството е неговият стимулиращ ефект върху алвеолоцитите тип 2, което води до увеличаване на синтеза и секрецията на сърфактант [18]. Лекарството е в състояние да блокира разпадането му под въздействието на неблагоприятни фактори. Като един от компонентите на локалната белодробна защитна система, сърфактантът предотвратява проникването на патогенни микроорганизми в епителните клетки. Повърхностно активното вещество също така повишава активността на ресничките на ресничестия епител, което в съчетание с подобряване на реологичните свойства на бронхиалния секрет води до ефективно прочистване на дихателните пътища и подпомага правилното откашляне на пациента.
R. R. Wauer et al. [17] успяха да покажат, че приложението на амброксол значително намалява риска от развитие на пневмония при деца с RDS, а също така подобрява параметрите на белодробната механика. Нашето проучване също показа, че прилагането на амброксол при пациенти, които са на механична вентилация дълго време след сърдечна операция, засяга няколко връзки в патогенезата на пневмонията и помага за предотвратяване на развитието на VAP.
Оптимално в интензивното отделение е парентералното приложение на амброксол. От тази гледна точка най-удобни са лекарствата, произведени в различни форми. В нашето отделение се използва лекарството ambrobene (Ratiopharm), което се предлага в таблетки, капсули, перорален разтвор иинхалация и в ампули за парентерално приложение.
Въз основа на гореизложеното може да се заключи, че разработеният метод за профилактика на пневмония, свързана с вентилация, значително намалява честотата на това инфекциозно усложнение при пациенти след операция на открито сърце, които са на механична вентилация повече от 48 часа.
Е. С. Никитин, доктор на медицинските наукиМ. М. Жадин, кандидат на медицинските наукиГ. В. Лобачева, кандидат на медицинските наукиЕ. П. Елисеева, Е. Николаева, И. М. Макрушин А. Н. Бакулева RAMS, Москва