Проследяването на нивото на антиконвулсантите в кръвта като протоколна необходимост при контрол на терапията
Назад към номера
Проследяването на нивото на антиконвулсантите в кръвта като протоколна необходимост при контрола на терапията при пациенти с епилепсия
Автори: С.К. Евтушенко, Н.Ю. Иванова, А.А. Омеляненко, И.С. Евтушенко, Донецк национален медицински университет. М. Горки
печатна версия
Децата с различни форми на епилепсия съставляват значителна част от всички пациенти в детската неврологична клиника. В някои случаи е необходимо да се контролира съдържанието на антиконвулсанти в кръвта.
Показания за определяне на концентрацията на лекарства в кръвта са клинични ситуации, при които терапията е неефективна и има причина да се смята, че е избрана неадекватна доза, абсорбцията или екскрецията на лекарството е нарушена, пациентът не приема лекарството.
Определянето на нивата на антиконвулсантите е необходимо и в случай на политерапия, особено ако фармакокинетичните взаимодействия на лекарствата са неизвестни, непредвидими или има противоречиви данни по този въпрос.
Проследяването на нивата на лекарството в кръвта може да бъде полезно, ако пациентът развие токсични ефекти, особено в случай на политерапия с антиепилептични лекарства с подобен спектър от нежелани реакции. Данните за концентрацията на лекарството позволяват на лекаря да определи кой антиконвулсант е "виновен".
За лекарства с нелинейна фармакокинетика (фенитоин, карбамазепин, валпроати) е желателно да се избере доза с контрол на кръвните им нива. Значението на този метод се засилва, когато терапията се провежда при специални състояния - новородени, бъбречна или чернодробна недостатъчност, хипоалбуминемия или вливане на антиконвулсанти за облекчаване на епилептичен статус.
Предвид тезинаредби, лабораторията на нашата клиника е оборудвана с апарат за течна хроматография "Милихром-4" (България). Изследването изисква калибриране на устройството с помощта на чисто активно вещество без примеси. В момента нашата лаборатория е в състояние да определи нивата на най-често използваните антиконвулсанти - натриев валпроат, карбамазепин, фенобарбитал, ламотрижин и топирамат.
За анализ се вземат 0,5-1 ml венозна кръв. Времето за вземане на кръвни проби варира в зависимост от клиничната ситуация. Ако индикацията за изследването е неефективността на терапията или предполагаемите лекарствени взаимодействия, тогава се взема кръвна проба непосредствено преди приема на дозата на лекарството. При изследване на ситуацията на токсични ефекти кръвта се взема в момента на появата на симптомите или очакваната пикова концентрация, ако симптомите не варират.
През последните 5 години са проведени 521 изследвания на кръвните нива на различни антиконвулсанти за различни показания. Най-често са изследвани карбамазепин и валпроат, тъй като те са основни при лечението на различни форми на епилепсия, често се комбинират и имат фармакокинетично взаимодействие.
От 521 проучвания нивата на валпроат са определени в 349 случая, а нивата на карбамазепин са определени в 126 случая. Други антиконвулсанти са изследвани много по-рядко: фенобарбитал - 26 случая, топирамат - 13 случая, ламотрижин - 8 случая (фиг. 1).
Основните причини за наблюдение на нивото на лекарствата в кръвта са неефективността на терапията, политерапията и токсичните ефекти. В някои случаи тези показания са комбинирани. Няма значителна разлика в честотата на събитията, водещи до проследяване на нивата на антиконвулсантите между валпроат и карбамазепин.беше (фиг. 2).
Неуспехът на монотерапията е най-честата причина за определяне на нивото на антиконвулсантите. Тази индикация често се комбинира с втората най-често срещана индикация за наблюдение, политерапията. Най-подходящият мониторинг на нивото на валпроат в комбинации "валпроат + ламотрижин" и "валпроат + карбамазепин".
Сред децата, при които е определено нивото на валпроат, при 15 души. (4,3%), е установена концентрация, надвишаваща целевото ниво, при 25 души (7,16%) концентрацията е под целевата.
Сред децата, при които е определено нивото на карбамазепин, тези цифри са съответно 8 (6,35%) и 10 души (7,94%).
Концентрациите на топирамат, ламотрижин и фенобарбитал във всички случаи са в рамките на терапевтичния диапазон.
Що се отнася до валпроатите: оказа се, че връзката между приетата доза и концентрацията на лекарството в кръвта няма закономерен характер. Всички отклонения от целевото ниво са наблюдавани при деца, получаващи средни терапевтични дози валпроат - 20-30 mg / kg / ден.
Неефективността поради недостатъчна концентрация на лекарството е по-честа при приемане на продължителни форми на лекарството, както карбамазепин, така и валпроат.
8 случая са лабораторно потвърдени, когато клинично има съмнения, че пациентите отказват да приемат антиконвулсанти.
Получените данни допринесоха за корекция на терапията. При токсични концентрации дозата се намалява или лекарството се променя. При концентрация под терапевтичната е направен опит за увеличаване на дозата или замяна на удължената форма на лекарството с обичайната, а при липса на последващо повишаване на концентрацията е заменен антиконвулсанта. При липса на клиничен ефект припри наличие на достатъчно високо ниво на лекарството в кръвта, той беше заменен.
По този начин можем да кажем, че определянето на нивото на антиконвулсантите в кръвта може да предостави на лекаря ценна информация за вземане на решения за терапия. Ефектите от терапията са в по-голямо съответствие с концентрацията на лекарството в кръвта, отколкото с дозата му, и следователно тези данни могат частично да заместят клиничните данни при оценката на неговата безопасност, особено при пациенти с комуникативни проблеми (млада възраст, когнитивен спад, неврологични дефицити).
Връзката доза-концентрация-ефект не изглежда линейна. Всеки пациент има индивидуален терапевтичен диапазон, който може значително да се различава от стандартния.
Въпреки своите ограничения, определянето на концентрацията на антиконвулсанта в кръвта може да бъде полезно и да се използва неправилно за коригиране на неуспеха на лечението и особено за наблюдение на безопасността при некомуникативни пациенти, за потвърждаване на токсичните ефекти на лекарството и за спиране на пациента от приема на лекарството.
1. Насоки за терапевтичен мониторинг на антиепилептични лекарства // Епилепсия. - 1993. - V. 34 (4). - С. 585-587.
2. Антиепилептични лекарства: комбинирана терапия и взаимодействия / Ed. J. Majkowski и др. - Cambridge University Press, 2005. - 535 с.