Протокол за водене на случай, рани от залежаване
С цел осигуряване на качествено медицинско обслужване на пациенти с риск от развитие на рани от залежаване, нареждам: 1. Одобряване: 1.1. Индустриален стандартен протокол за управление на случаи. Рани под налягане (OST 91500.11.0001-2002) (Приложение № 1 към тази заповед). 1.2. Счетоводна форма N 003-2 / г Карта за сестринско наблюдение на пациенти с рани от залежаване (Приложение N 2 към тази заповед). 2. Контролът по изпълнението на тази заповед се възлага на първия заместник-министър А. И. Вялков.
Индустриален стандарт OST 91500.11.0001-2002 Система за стандартизация в здравеопазването в България Протокол за управление на пациента. Рани под налягане (L.89)
1 обхват
Изискванията на отрасловия стандарт се отнасят за оказване на медицинска помощ на всички пациенти, които имат рискови фактори за развитие на декубитус, според рисковите фактори и се лекуват в стационарни условия.
2 Цел на проектирането и изпълнението
Внедряване на съвременна методика за профилактика и лечение на рани от залежаване при пациенти с различни видове патология, свързана с продължителна неподвижност.
3 Задачи за проектиране и внедряване
1. Въвеждане на съвременни системи за оценка на риска от развитие на язви под налягане, изготвяне на програма за превенция, намаляване на честотата на язви под налягане и предотвратяване на инфекция на язви под налягане. 2. Навременно лечение на рани от залежаване, в зависимост от етапа на тяхното развитие. 3. Подобряване на качеството и намаляване на разходите за лечение на пациенти поради въвеждането на ресурсоспестяващи технологии. 4. Подобряване качеството на живот на пациенти с риск от декубитус.
5 Общи въпроса
Патогенеза
Натискът върху костните издатини, триенето и силите на срязване (срязване) водят до рани под налягане.Продължителното (повече от 1-2 часа) действие на натиска води до съдова обструкция, притискане на нерви и меки тъкани. В тъканите над костните издатини се нарушава микроциркулацията и трофиката, развива се хипоксия, последвана от развитие на рани от залежаване. Увреждането на меките тъкани от триене възниква, когато пациентът се движи, когато кожата е в близък контакт с грапава повърхност. Триенето причинява нараняване както на кожата, така и на по-дълбоките меки тъкани. Повреда от срязване възниква, когато кожата е неподвижна и има изместване на по-дълбоко разположени тъкани. Това води до нарушена микроциркулация, исхемия и кожни увреждания, най-често при наличие на допълнителни рискови фактори за декубитус (виж приложенията).
Рискови фактори
Рисковите фактори за развитие на язви под налягане могат да бъдат обратими (напр. дехидратация, хипотония) или необратими (напр. възраст), присъщи или външни. Вътрешни рискови фактори
Външни рискови фактори
Декубитуси
В зависимост от позицията на пациента (по гръб, настрани, седнал на стол) точките на натиск се променят. Чертежите (виж т. 03) показват най- и най-малко уязвимите участъци от кожата на пациента. Най-често в областта: ушна мида, гръдни прешлени (най-изпъкналата част), сакрум, голям трохантер на бедрената кост, изпъкналост на фибулата, седалищна туберкулоза, лакът, пети. По-рядко в областта: тила, мастоидния израстък, акромиалния израстък на лопатката, шипа на лопатката, латералния кондил, пръстите на краката.
Клинична картина и диагностични характеристики
Клиничната картина е различна в различните етапи на развитие на рани от залежаване: 1-ви етап: персистираща хиперемия на кожата, която не изчезва след прекратяване на натиска; кожата не енарушени. Етап 2: персистираща хиперемия на кожата; отлепване на епидермиса; повърхностно (плитко) нарушение на целостта на кожата (некроза) с разпространение в подкожната тъкан. Етап 3: деструкция (некроза) на кожата до мускулния слой с проникване в мускула; може да има отделяне на течност от раната. 4 етап: поражение (некроза) на всички меки тъкани; наличието на кухина, в която се виждат сухожилия и / или костни образувания. Диагнозата на инфекцията на рани под налягане се поставя от лекар. Диагнозата се поставя въз основа на данните от изследването. В този случай се използват следните критерии: 1) гноен секрет; 2) болка, подуване на краищата на раната. Диагнозата се потвърждава бактериологично чрез изолиране на микроорганизма в култура от течни проби, получени чрез тампон или пункция от краищата на раната. Бактериологично потвърждение на съществуващото усложнение на "декубитална инфекция" трябва да се извърши при всички пациенти, страдащи от агранулоцитоза, дори при липса на външни признаци на възпаление (болка, подуване на ръбовете на раната, гнойно отделяне). Инфекциите от залежаване, които се развиват в болница, се записват като нозокомиални инфекции. В случай на пребиваване на пациент в старчески дом, когато пациентите се обслужват от сестрински персонал на службите за милосърдие, данните за местоположението, размера, стадия на язви под налягане се записват само в картата за наблюдение на пациенти с язви под налягане ”(виж Приложение № 2).
Общи подходи за превенция
Адекватната превенция на язви под налягане в крайна сметка ще доведе до намаляване на преките медицински разходи, свързани с лечението на язви под налягане, преки (немедицински), непреки (непреки) и нематериални (нематериални) разходи. Адекватните антидекубитални мерки трябва да се извършват от сестринския персонал след специално обучение.
Превантивните мерки трябва да са насочени към: - намаляване на натиска върху костната тъкан; - предотвратяване на триене и разместване на тъкани по време на движение на пациента или при неправилно поставяне („плъзгане“ от възглавници, „седнало“ положение в леглото или на фотьойл); - наблюдение на кожата над костните издатини; - поддържане на чистотата на кожата и нейната умерена овлажненост (не прекалено суха и не прекалено влажна); - осигуряване на пациента с адекватна храна и напитки; - обучение на пациента в техники за самопомощ при придвижване; - обучение на близки. Общите подходи за предотвратяване на рани от залежаване са следните: - навременна диагностика на риска от развитие на язви под налягане, - своевременно започване на целия комплекс от превантивни мерки, - адекватна техника за извършване на прости медицински услуги, включително грижи.
6 Описание на изискванията
6.1 Модел на пациента
6.1.1 Критерии и характеристики, които определят модела на пациента
Индустриалният стандарт може да включва пациенти с риск от развитие на декубитус над 10 точки по скалата на Waterlow, страдащи от заболявания, причинени от тежко увреждане на централната нервна система с възпалителен, дегенеративен или токсичен произход, придружено от пълна неподвижност: невъзможността на пациента да се движи самостоятелно по равнината и да променя позицията на тялото си в пространството без специални устройства или външна помощ.
6.1.2 Разпространение на изискванията на протокола
Заболявания, водещи до обездвижване: увреждане на гръбначния мозък поради спинална травма, туморен растеж, метастази в гръбначния стълб с нарушена функция на подлежащите отдели на гръбначния мозък, инфекции с нарушен контрол на уринирането и/или дефекацията и др.
6.1.3 Състояниемедицински грижи
Медицинските грижи, регламентирани от този индустриален стандарт, се извършват в болница.
Функционалната цел на медицинските услуги е профилактиката.
6.1.4 Характеристики на алгоритмите и характеристиките на предоставянето на медицинска помощ
Не се предоставя медицинска помощ, която не е свързана с грижата за пациента.
6.1.5 Описание на алгоритмите и характеристиките на употребата на лекарства
Медикаментозна терапия не се провежда.
6.1.6 Изисквания към режима на труд, почивка, лечение или рехабилитация
Допълнителни препоръки относно режима на работа, почивка, лечение или рехабилитация не се предоставят.
6.1.7 Изисквания за грижа за пациента и спомагателни процедури
Особености на грижите за пациентите
1. Поставяне на пациента на функционално легло (в болнични условия). Трябва да има перила от двете страни и устройство за повдигане на главата на леглото. Болният не трябва да се поставя на легло с бронирана мрежа или със стари пружинни матраци. Височината на леглото трябва да бъде на нивото на средата на бедрото на болногледача. 2. Пациентът, който се прехвърля или премества на стол, трябва да бъде на легло с променлива височина, което му позволява самостоятелно, с помощта на други импровизирани средства, да се измъкне от леглото. 3. Изборът на антидекубитален матрак зависи от степента на риск от развитие на декубитални язви и телесното тегло на пациента. При нисък риск може да е достатъчен дунапренов матрак с дебелина 10 см. При по-висок риск, както и при декубитуси в различен стадий, са необходими други матраци. При поставяне на пациента на стол (инвалидна количка) под задните части и зад гърба се поставят възглавници от порест каучук с дебелина 10 см. Под кракатапоставят се подложки от дунапрен с дебелина най-малко 3 cm (сила на доказателство B). 4. Спално бельо - памук. Одеялото е леко. 5. Под уязвимите зони е необходимо да поставите ролки и възглавници от пяна. 6. Сменяйте позицията на тялото на всеки 2 часа, включително през нощта, според графика: ниско положение на Фаулър, положение "настрани", положение на Симс, положение "по корем" (съгласувано с лекаря). Позицията на Фаулър трябва да съвпада с времето за хранене. При всяко движение - проверявайте рисковите зони. Резултатите от прегледа - запишете в списъка за регистрация на антидекубитални мерки (убедително доказателство Б). 7. Преместете пациента внимателно, като изключите триенето и изместването на тъканите, повдигнете го над леглото или използвайте чаршаф. 8. Не позволявайте на пациента да лежи директно върху големия трохантер на бедрото в позиция „отстрани“. 9. Не излагайте рисковите зони на триене. Масажът на цялото тяло, включително близките рискови зони (в радиус от най-малко 5 cm от костната изпъкналост), трябва да се извършва след обилно нанасяне на подхранващ (овлажняващ) крем върху кожата (сила на доказателства B). 10. Измийте кожата без триене и сапун, използвайте течен сапун. Подсушете кожата старателно след измиване с попивателни движения (сила на доказателство C). 11. Използвайте водоустойчиви пелени и пелени, които намаляват прекомерната влага. 12. Увеличете максимално активността на пациента: научете го да си помага сам, за да намали натиска върху опорната точка. Насърчавайте го да промени позицията: обърнете се с помощта на парапетите на леглото, издърпайте се. 13. Научете роднини и други лица, които се грижат за вас, да намалят риска от увреждане на тъканите от натиск: Сменяйте позициите редовнотяло; · използвайте устройства, които намаляват налягането (възглавници, порест каучук, уплътнения); спазвайте правилата за повдигане и преместване: изключете триенето и срязването на тъканите; Проверявайте цялата кожа поне 1 път на ден, а рисковите зони - при всяко движение; · провеждане на правилно хранене и адекватен прием на течности; · правилно извършвайте хигиенни процедури: изключете триенето. 14. Избягвайте прекомерното овлажняване или сухота на кожата: в случай на прекомерна влажност, подсушете с пудри без талк; в случай на сухота, навлажнете с крем (сила на доказателство C). 15. Постоянно поддържайте удобно състояние на леглото: отърсете трохите, изправете гънките. 16. Научете пациента на дихателни упражнения и го насърчавайте да ги прави на всеки 2 часа.
Препоръчителните планове за грижа за риска от развитие на декубитални язви при лежащ пациент и пациент, който може да седи, са дадени в Приложение № 2. Регистрирането на антидекубиталните мерки се извършва в специален формуляр (виж Приложение № 2 към заповедта на Министерството на здравеопазването на България от 17.04.02 г. № 123).
6.1.8 Изисквания за диетични предписания и ограничения
Диетата трябва да съдържа най-малко 120 g протеин и 500-1000 mg аскорбинова киселина на ден (сила на доказателства C). Дневната диета трябва да е достатъчно калорична, за да поддържа идеалното телесно тегло на пациента.
6.1.9 Формуляр за информирано съгласие
Необходима предпоставка за медицинска намеса е информираното доброволно съгласие на гражданина в съответствие с чл. 32 от Основите на българското законодателство за защита на гражданите от 22 юли 1993 г. № 5487-1 (Ведомости СНД и СК България 19.08.93 г., № 33, чл. 1318). В случаите, когато състоянието на гражданин не го позволявада изрази волята си и медицинската намеса е спешна, въпросът за нейното извършване в интерес на гражданин се решава от съвет, а ако е невъзможно да се свика съвет - директно от лекуващия (дежурен) лекар, последвано от уведомяване на служителите на лечебното заведение. Планът за прилагане на противодекубиталните мерки се обсъжда и съгласува писмено с пациента, а при необходимост и с неговите близки.
Пациентът трябва да има информация за:
- рискови фактори за развитие на рани от залежаване; - целите на всички превантивни мерки; - необходимостта от завършване на цялата програма за профилактика, включително манипулации, извършени от пациента и/или неговите близки; - последиците от неспазването на цялата програма за превенция, включително намаляване на качеството на живот.
Пациентът трябва да бъде обучен:
- техниката за промяна на позицията на тялото в самолета с помощта на помощни средства (перила на леглото, подлакътници на стола, устройство за повдигане на пациента); - техника на дихателни упражнения.
Допълнителна информация за роднини:
6.1.10 Допълнителна информация за пациенти и членове на семейството
Напомняне за пациента
Превенцията е най-доброто лечение. За да ни помогнете да се предпазим от декубитус, вие трябва: · Приемайте достатъчно (поне 1,5 литра) течности (количеството течност трябва да се провери с Вашия лекар) и поне 120 g протеини; 120 г протеин трябва да "съберете" от различни храни, които обичате, както от животински, така и от растителен произход. Например 10 g протеин се намират в: