Проучване на минимално инвазивна артропластика със задно-латерален достъп
Цел на изследването
Минимално инвазивен метод за ендопротезиране на тазобедрената става ви позволява да намалите периода на възстановяване и рехабилитация. Използваме модифициран заден достъп и маркиране на ориентири върху повърхността на кожата, за да избегнем ненужни усложнения по време на операцията. Статията описва опита от прилагането на този подход.
140 пациенти (средна възраст 79 години, диапазон от 53 до 93 години) са оперирани с помощта на този метод и шест различни вида импланти. Описаният метод отваря достъп до ацетабулума при огънат хълбок и бедрената кост при огънат крак.
резултати
Средното време за операция е 100 минути (75-110 минути) със средна кръвозагуба 385 cm3. Двадесет и шест пациенти са получили кръвопреливания със среден болничен престой от 6,8 дни (диапазон от 5 до 20 дни), включително време за изчакване за място в рехабилитационен център. Операциите минаха без усложнения. Според резултатите от рентгеновото изследване бедреният ствол на протезата съвпада с оста на бедрената кост: отклонението е не повече от 3 при всички пациенти. Средният ацетабуларен ъгъл беше 40 (35-48).
Разликата в дължината на краката при всички пациенти не надвишава 4 mm. Средният размер на разреза е 7 см. Всички пациенти са под диспансерно наблюдение в продължение на 6 седмици след операцията и показанията остават на същото ниво.
Заключение
Описаният метод със заден достъп и нанасяне на ориентири върху повърхността на бедрото изглежда доста надежден и безопасен за минимално инвазивен метод при тотална ендопротеза на тазобедрената става.
Минимално инвазивен метод за тотална смяна на тазобедрената става помага за намаляване на периода на рехабилитация, болничен престой,минимизира интервенцията и се препоръчва за пациенти, които по определени причини не са съгласни на дълъг преден или страничен разрез. Различните налични техники могат както да намалят, така и да увеличат риска от усложнения, което е важен фактор при вземането на решение. Тази статия описва опита от използването на модифициран заден достъп с прилагане на ориентири върху повърхността на бедрото при 140 пациенти с тотална артропластика на тазобедрената става, извършена от един хирург.
140 пациенти на възраст от 53 до 93 години (111 жени и 39 мъже) са оперирани последователно от един и същ хирург. Показания за операция: фрактури (102 случая), първична артроза на тазобедрената става (27 случая), асептична некроза (11 случая). В 104 случая операцията е била спешна. Смяната на ставите е извършена от дясната страна в 61 случая и от лявата страна в 79 случая. Индексът на телесна маса е 22,9 kg.
По време на операциите са използвани 6 различни вида протези от 4 различни производителя. Използвани са стандартни протези, които не изискват използването на специални методи или спомагателни модификации. Циментирането на бедрените пръти е използвано в 54 случая, в 86 случая те са се справили без циментиране. Ацетабуларните компоненти бяха подвижни чаши в 135 случая (101 с и 34 без циментиране), стандартен полиетилен с циментиране в два случая и титан с керамични вложки в три случая.
Напредък на операцията
Пациентите получават анестезия и се фиксират отстрани на операционната маса. Кракът беше огънат (30° в бедрото и 60° в коляното) и поставен върху специална повърхност хоризонтално спрямо масата. На задната част на бедрото се прави разрез от 6-7 см.
След това върху кожата се нанасят ориентири, показващи точното място на разреза.Метки бяха приложени към задната илиачна ос, над големия трохантер и туберкула на латералния кондил (фиг. 1).
В разтегнато положение на бедрената кост, малки разрези се отварят отзад към шийката на бедрената кост; в сгъната позиция на бедрената кост, задният разрез осигурява достъп до ацетабулума след отстраняване на главата (Фигура 2). В бъдеще по време на операцията се отваря достъп пред диафизата на бедрената кост, за да се вкарат прътовете на бедрената протеза. Когато тазобедрената става е отворена по този начин, има достатъчно място за извършване на операцията с конвенционални инструменти. В края на операцията е поставен дълбок Х-образен шев на големия седалищен мускул и кожата е зашита. По правило задната капсула и сухожилието на пириформис се зашиват.
резултати
Продължителността на операцията е средно 100 минути, приблизителната кръвозагуба е 385 cc Кръвопрелята е на 26 пациенти. Операциите са преминали без усложнения, без фисури/фрактури на ацетабулума или бедрената кост, без развитие на инфекция и следоперативни размествания. Един пациент имаше разстройствомозъчно кръвообращение (3 дни след операцията), друг е развил повърхностна инфекция, която е овладяна без операция. Всички пациенти започнаха да ходят с пълно натоварване три дни след операцията.
Средният болничен престой след операция е 6,8 дни, включително времето за чакане за място в рехабилитационен център.
Според рентгеновите снимки феморалните пръти съответстват на оста на бедрената кост с отклонение 3 . Средният вертебрален ъгъл е 40. Разликата в дължината на крайниците е по-малка от 4 mm при всички пациенти. Дължината на конеца беше 7 см. Всички пациенти бяха наблюдавани в рамките на 6 седмици след операцията и нямаше значително влошаване на състоянието.
Дискусия
След първите операции за артропластика на тазобедрената става, техниката на операцията е претърпяла редица промени, които подобряват нейното качество, но основният заден достъп остава същият, подобен на този, използван и описан за първи път от Gibson през 1950 г. [1] и Moore през 1959 г. [2]. През 1964 г. Charnley [3] използва антеролатерален транстрохантерен достъп, който е модифициран от Amstutz [4]. През 1982 г. Hardinge [5] започва да използва страничен подход, при който глутеалният мускул се прерязва, но тази техника е придружена от висок риск от увреждане на глутеалния нерв. Judet и Judet [6] модифицираха предния достъп на Hueter, като използваха малки разрези. Оттогава минимално инвазивният метод набира популярност.
Минимално инвазивен метод за тотална смяна на тазобедрената става включва хирургичен шев не повече от 10 cm [7]. Целта на метода е да се сведе до минимум травмата по време на операция, като се запази безопасността.
Има 6 различни подхода: преден [8,9], антеролатерален [10,11], заден [12], задно латерален[2], странична [13,14] и двойна ексцизия с флуороскопия [15]. Смята се, че задният достъп минимизира загубата на кръв, постоперативния болков синдром, периода на престой в клиниката и рехабилитационния период [7,16-18]. Ако възникнат усложнения, те не се различават от тези, които възникват по време на конвенционалната хирургия и са свързани с неуспешно инсталиране на протезата [17,20] или увреждане на седалищния нерв [18].
Множество проучвания са установили, че представянето на Харис се подобрява веднага след операцията [18] и този ефект е отбелязан на шест седмици, шест месеца [21,22] и една година [23] след операцията. Беше отбелязано също, че при минимално инвазивно ендопротезиране клиничните и радиологични резултати, наблюдавани в продължение на 10–13 години, не се различават от резултатите, постигнати с традиционния метод [24]. Това наблюдение се отнася за загуба на кръв, синдром на постоперативна болка и рехабилитационен период. По-специално, времето от операцията до момента, в който пациентът започва да ходи самостоятелно, е приблизително еднакво както за традиционното, така и за минимално инвазивното протезиране [25, 17, 26].
Въпреки това, опитът на хирурзите, описан в тази статия, предполага, че модификацията на стандартната техника, използваща задния достъп, значително опростява операцията и намалява времето за обучение.
Ако не се прилага предварително маркиране за прецизно маркиране на линиите на разреза, тогава е необходимо да се използват специални хирургически инструменти [20], които улесняват достъпа до ацетабулума [16]. В същото време натискът върху краищата на раната с минимално инвазивен достъп се увеличава почти два пъти в сравнение с традиционния метод [16, 30], което води до увреждане на мускулите [31].
Според метода, описан в статията, кракът е огънаттака че глезенът да се постави върху U-образна опора и да се направи вертикален разрез през ацетабулума със стандартни инструменти. Използването на специален инструмент е минимално, само когато е изложено на меките тъкани и мускула на глутеуса. В това положение бедрото се измества напред и не се налага допълнителна промяна в позицията на крайника. Посоката на разреза съвпада с посоката на феморалния канал, като по този начин се намалява рискът от възможни допълнителни разрези и наранявания. Задният достъп може да представлява риск от нараняване на седалищния нерв, но не са докладвани случаи на парализа на седалищния нерв или парестезия. Позиционирането на глезена върху U-образна опора премества седалищния нерв надолу и назад и по този начин се избягва евентуално увреждане.
Минимално инвазивният метод включва разрези не по-големи от 10 cm, като се запазват бедрените мускули и сухожилието на пириформиса [35]. Ползата от запазването на това сухожилие не е ясна и в хода на описаната операция пириформисните връзки бяха прерязани, за да се осигури директен достъп до работната зона. След смяната на ставата сухожилието беше зашито. Разрезът на сухожилието не повлиява възстановяването на движението [33], но намалява вероятността от изместване на протезата [36, 37].
Всички пациенти са имали индекс на телесна маса 31 или по-малко.ИТМ не е ограничение за операцията, но изглежда вероятно, че пациентите със затлъстяване са изложени на по-висок риск от фрактури [38].
Sculo [35] предложи метод, при който общата дължина на разреза ще бъде една трета (в cm) от BMI, но отново, този подход не е приложим за пациенти със затлъстяване [40].
В описаното проучване предимствата на минимално инвазивния метод - загуба на кръв по време на операция, синдром на постоперативна болка и рехабилитационен период - не се различават от цитираните по-рано данни [7,16-18]. Дългото забавяне на чакането за място в рехабилитационния център обаче доведе до нестандартен, по-висок от очаквания, престой в болницата.
Бързото изписване на пациентите у дома и малките белези след операцията са показатели за удовлетвореност от резултатите от лечението. Някои изследователи обаче отбелязват, че дължината на конеца е третата по важност след метода на анестезия за живота на протезата.
Описаният метод за прилагане на ориентири намалява риска от усложнения при минимално инвазивна артропластика.