Първичен съдов достъп за хемодиализа; възможности за формиране, условия на работа -
Таблица на тезата Лоц, Виктор Иванович :: 2009 :: Кемерово
ГЛАВА 1. ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ
2.1. клиничен материал
2.2. Хирургични методи
2.3. Клинични изследователски методи
2.4. Доплер ултразвук на AVF
2.5. Статистическа обработка
ГЛАВА 3. ПЪРВИЧЕН СЪДОВ ДОСТЪП ЗА
3.1. Едноетапен вариант на образуване на артериовенозна фистула
3.2. Двуетапен вариант на образуване на артериовенозна фистула
3.3. Сравнение на вариантите за формиране на постоянен съдов достъп
ГЛАВА 4. РЕКОНСТРУКЦИЯ И РЕСТАВРАЦИЯ
ОПЕРАЦИЯ НА АРТЕРИОВЕНОЗНА ФИСТУЛА
В момента в света има стотици хиляди пациенти, страдащи от крайна фаза на хронична бъбречна недостатъчност (ESRD), които се нуждаят от лечение чрез различни методи за извънбъбречно пречистване на кръвта. Програмната хемодиализа (G1HD) остава водеща, нейният дял е от 62 до 95%, в България 82,7% [Бибков Б.Т., Томилина Х.А., Нефрология и диализа. - 2007. - № 1 (T.9). - S.6-73.]. Адекватната хемодиализа на пациент с ESRD изисква постоянно внимание към състоянието на съдовия достъп, подобряване на методите за диагностициране на усложненията и методите за тяхното коригиране.
Въпреки че през последните години беше постигнат значителен напредък в диализната технология, някои проблеми, свързани с осигуряването на постоянен съдов достъп (PVA), остават неразрешени. Подобряване на качеството на диализата и съответно увеличаване на преживяемостта на пациентите при бъбречен дефициттрансплантациите водят до увеличаване на продължителността на престоя на пациентите на програмна хемодиализа. В резултат на това нарастват изискванията за по-продължително функциониране на съдовия достъп. От друга страна, сред пациентите, изискващи формиране на първичен съдов достъп, расте делът на възрастните хора, страдащи от захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания, което води до увеличаване на техническите трудности при формирането на PSD и повишен риск от усложнения [Vtorenko V.I., Kudryavtseva E.S., Belyaev A.Yu., 2007; Trespalacios F.C., Taylor A.J., Agocloa L.Y., et al., 2003; Hayakawa K., Miyakawa S., Hoshinaga K. и др., 2007; Лазаридес М.К., Георгиадис Г.С., Антониу Г.А., Старамос Д.Н., 2007]. Идеален съдов достъп е този, който осигурява съотношение на кръвотока към предписаната доза диализа, функционира дълго време (много години) и няма усложнения. Нито една от съвременните възможности за съдов достъп не отговаря напълно на всички тези изисквания [NKF
DOQI, 1997]. Еволюцията на постоянния съдов достъп обхваща няколко десетилетия, от изолирани опити за практическо приложение на метода до широко разпространено прилагане в клиничната медицина.
При създаване на дистален AVF между a. radialis и v. cephalica, могат да се използват следните видове съдови анастомози: "край на вена - страна на артерия", "край на вена - край на артерия", "страна на вена - страна на артерия" и "край на артерия - страна на вена".
В клиничната практика за формиране на AVF широко се използват само две опции: "края на вената - страната на артерията" и "края на vepa - края на артерията", предимствата на тези методи в сравнение с други са по-ниската честота на постоперативни усложнения, свързани с промени в хемодинамиката в басейна, използван за създаване на AVFсъдове, с достатъчен кръвен поток през самата фистула.
Рационално използване само на два съда на предмишницата за формиране на дистални AVF в ранните етапи на лечението — a. radialis и v. cephalica - осигурява надежден и дълготрайно функциониращ достъп.
Такива показатели за ефективност позволяват почти напълно да се изоставят други видове първична AVF в дисталната част на предмишницата (между a. ulnaris и v. cephalica, a. ulnaris и v. basilica със или без транспониране на последната), като по-сложни от хирургическа гледна точка, по-малко удобни и надеждни при работа.
Формирането на постоянен съдов достъп при пациенти с ESRD може да се извърши по едноетапен или двуетапен метод.
Едноетапно формиране на постоянен съдов достъп е показано при пациенти 3-4 месеца преди очакваното начало на хемодиализното лечение, но не по-малко от месец [NKF-DOQI, 1997; Диксън Б.С., Новак Л., Фангман Дж., 2002]. Проблемът обаче остава актуален поради факта, че делът на пациентите, за които предварително е бил оформен постоянен съдов достъп, остава недостатъчен и възлиза на 32–50% [Moisyuk Ya.G., Belyaev A.Yu., 2004]. В Кузбас делът на пациентите, при които се формира постоянен съдов достъп преди началото на хемодиализната терапия, е по-малко от 10%.
При по-голямата част от пациентите хемодиализата започва през централен венозен катетър, което значително повишава риска от заболеваемост и смъртност поради развитието на уремични и инфекциозни усложнения [Maysyuk Ya.G., Belyaev A.Yu., 2004; Skandalos I.K., Ambrosiadis D.M., Christodoulou A.H. и др., 2005; Диксън Б.С., Новак Л., Фангман Дж., 2002].
Възможността за поставяне на двулуменен централен венозен катетър (CVC), за спешно започване на хемодиализно лечение, е легитимна, но нерешава въпроса за създаване на постоянен съдов достъп. Освен това цената му е в пъти по-висока от цената на артериовенозен шънт (AVS).
Двуетапното формиране на постоянен съдов достъп за хемодиализа се състои в създаване на: първи етап на временен достъп до кръв, за започване на диализна терапия и извеждане на пациента от тежко състояние, чрез поставяне на централен венозен катетър или имплантиране на артериовенозен шънт; вторият етап е първичната дистална AVF или проксималната реконструкция на вече съществуващата AVS в AVF.
Понастоящем за създаване на постоянен съдов достъп за хемодиализа се използва главно вариантът за образуване на съдова анастомоза според типа "края на вената отстрани на артерията". Създаването на анастомоза по типа "край на артерията към края на вената" се използва рядко и главно при реконструктивни операции на AVF. За съжаление незаслужено е забравен двуетапният вариант за формиране на постоянен съдов достъп, когато на първия етап се имплантира AVR, а на втория етап се извършва проксималната реконструкция на AVR в подкожната AVF.
Усложненията, свързани с постоянен съдов достъп, са основната причина за хоспитализация и повишени разходи за лечение при пациенти на постоянна хемодиализа [Paun M. et al., 2000; Родригес Х.А. et al., 2000; Higuchi T. el al., 2001 J. Според Cull D.L. et al., (1999), усложнения на съдовия достъп с различна тежест възникват при 75% от пациентите годишно, в 1425% от случаите има нужда от хоспитализация [Hakim R., Himmelfarb J., 1998; Нейра Н.Р. et al., 1998; LeSar C.J. et al., 1999].
Повишеното качество на лечение с редовна хемодиализа при пациенти с ESRD направи възможно увеличаването на продължителността на живота им до 20-30 години (Moisyuk Ya.G., Belyaev A.Yu. 2004; Bibkov B.T.,Томилина Н.А. 2007). На свой ред, увеличаването на продължителността на живота на пациентите ни кара да търсим възможност за създаване на постоянен съдов достъп за хемодиализа, функционираща в продължение на много години (NKJF-DOQI, 1997). За съжаление, в момента няма единен интегриран подход и хирургична тактика за формиране на постоянен съдов достъп за хемодиализа за неговото дългосрочно функциониране. Условията за формиране и дълготрайно функциониране на артериовенозна фистула, образувана на един или два етапа, техните предимства и недостатъци не са достатъчно проучени. Дългосрочни резултати * ефективност на реконструктивно-възстановителните операции на AVF и дългосрочно функциониране.
По този начин разработването и прилагането в клиничната практика на вариант за формиране на дългосрочен и ефективно функциониращ първичен съдов достъп за хемодиализа остава един от неотложните проблеми на съвременната медицина, който послужи като основа за това изследване.
Да се увеличи продължителността на ефективното функциониране на първичния съдов достъп за програмна хемодиализа при пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност, въз основа на разработването на диференциран подход към избора на хирургична тактика за нейното формиране в един или два етапа.
1. Да се проучат условията на едноетапен вариант на формиране на първичен съдов достъп за хемодиализа и продължителността на неговото функциониране.
2. Да се изследват условията за формиране на първичен съдов достъп на два етапа и продължителността на неговото функциониране.
3. Сравнете дългосрочните резултати от едноетапния и двуетапния вариант за формиране на първичния съдов достъп.
4. Да се разработи алгоритъм за формиране на дългосрочно и ефективно функциониращ първичен съдовдостъп за хемодиализа.
5. Да се оценят дългосрочните резултати от влиянието на реконструктивните операции върху продължителността на функциониране на първичния съдов достъп за хемодиализа.
НАУЧНА НОВОСТ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО
Установено е, че първичният съдов достъп за хемодиализа, образуван от двуетапния вариант, функционира по-дълго от едноетапния. Разработен е алгоритъм за диференциран избор на хирургична тактика за формиране на първичен съдов достъп за хемодиализа в един или два етапа, което позволява да се намали броят на усложненията и да се увеличи продължителността на ефективното функциониране на достъпа. Доказано е, че решаващите фактори, определящи възможността за формиране на първичен съдов достъп за хемодиализа в един или два етапа, са индивидуалните характеристики на съдовете на предмишницата и времето за започване на хемодиализа - спешно или планирано лечение на терминална хронична бъбречна недостатъчност. Определено е оптималното време на втория етап от образуването на първичен съдов достъп за хемодиализа - оптималното е да се извърши проксимална реконструкция на артериовенозен шънт в артериовенозна фистула за 3-3,5 седмици. Установено е, че навременното провеждане на реконструктивни и възстановителни операции на първичния съдов достъп може значително да увеличи продължителността на ефективното функциониране на артериовенозната фистула.
ПРАКТИЧЕСКА ЗНАЧИМОСТ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО
РАЗПОРЕДБИ ЗА ОТБРАНАТА
1. Хирургическата тактика за избор на възможност за формиране на първичен съдов достъп за хемодиализа в един или два етапа се определя от спешното или планирано начало на хемодиализата и анатомичния вариант на съдовата система на предмишницата на пациента.
2. Най-голяма продължителностфункционирането на първичния съдов достъп за хемодиализа се постига с двуетапно образуване на артериовенозна фистула в сравнение с едноетапен вариант на образуване - съответно 62 и 54 месеца.
3. Оптималният вариант на анастомозата между артерия и вена по време на образуването на първичен съдов достъп, който осигурява максимално увеличаване на продължителността на ефективното функциониране на постоянен съдов достъп, е "от край до край".