РАННА ДИАГНОСТИКА НА НАРУШЕНИЯ ВЪВ ВЪТРЕМАТОЧНОТО СЪСТОЯНИЕ НА ПЛОДА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ЦИТОМЕГАЛОВИРУС
Най-уязвими са плодът и новороденото. Според СЗО цитомегаловирусната инфекция "до голяма степен ще определи бъдещето на инфекциозната патология". Заразяването може да стане във всяка възраст и зависи от хигиената, времето на започване на полов живот и броя на сексуалните партньори. Цитомегаловирусът може да се открие при всяко стотно новородено дете. До година всеки пети човек е носител на CMV, до 35-годишна възраст - около 40% от населението, а до 50-годишна възраст - 90%.
Жените с постоянна заплаха от аборт развиват плацентарна недостатъчност, която може да бъде причина за неблагоприятен изход за плода и майката.
Плацентарната недостатъчност е клиничен синдром, отразяващ патологичните състояния на майчиния организъм. Това може да доведе до забавяне на развитието и растежа на плода, неговото вътрематочно недохранване в резултат на нарушение на трофичната функция на плацентата и вътрематочна хипоксия на плода поради промени в газообмена в плацентата [2, 3, 6, 7, 9].
С въвеждането на ултразвука в акушерската практика стана възможно директно да се изследва плацентата, да се определи нейното местоположение и структура, както и състоянието на плода.
Благодарение на разработването на ново ултразвуково оборудване, базирано на ефекта на Доплер, стана възможно да се провеждат изследвания на кръвния поток в главните съдове на плода, пъпната връв и маточните артерии.
Високото съдържание на информация, неинвазивността, относителната простота, безопасността и възможността за използване през цялата бременност правят този метод на изследване незаменим.
Доплерографията в акушерството използва качествен анализ на кривите на скоростта на кръвния поток (BSC). Систолично-диастолното съотношение (SDO), индекс на резистентност (IR),пулсов индекс (PI). Всички тези показатели характеризират периферното съдово съпротивление. Специално място заема цветното доплерово картографиране, докато движещ се обект има цветен дисплей на екрана на устройството. Например кръвотокът в пъпните артерии се показва в червено-жълт цвят, във вената на пъпната връв в синьо.
М.В. Медведев (1996), А. Куряк (1999), М.В. Медведева, Е.В. Юдина (1999) обърна голямо внимание на изследването на маточно-плацентарния и фетален кръвоток, Доплерова ехокардиография на плода.
Механизмът, който осигурява постоянството на маточно-плацентарния кръвен поток по време на прогресирането на бременността, се основава на намаляване на предплацентарното съпротивление на кръвния поток. Това се постига в процеса на инвазия на трофобласта в спиралните артерии, в резултат на което мускулните и еластични мембрани се заменят с фибриноиди и луменът на спиралните артерии се разширява. Описаните промени са съществена характеристика на нормалната бременност. В резултат на този сложен процес обвивката на спиралните артерии е напълно лишена от гладкомускулни елементи и става нечувствителна към действието на различни ендогенни пресорни агенти.
Важно предимство на доплеровия ултразвук пред други методи за пренатално изследване е възможността за прогнозиране на усложнения (прееклампсия, IUGR) през третия триместър на бременността въз основа на оценката на кривите на скоростта на кръвния поток в маточните артерии, извършена през втория триместър на бременността.
Генерализирана вътрематочна инфекция с церебрални лезии, по-специално херпетичен и цитомегаловирусен енцефалит, се придружава от намаляване на всички скорости на кръвния поток и постоянно намаляване на изразеното намаляване на IR - вазопарализа. Това може да се дължи както на едематозно церебрално съдово наляганетъкан и специфично вирусно увреждане на нервните окончания и ендотела на мозъчните съдове.
Целта на това проучване е ранната диагностика на вътрематочните нарушения на плода при бременни жени с CMVI.
За решаване на задачите, задълбочено проучване на ефекта на CMVI върху хода на бременността и изхода от раждането, проведохме клинично и лабораторно изследване (общи тестове на кръв и урина, биохимични анализи), както и ултразвуково сканиране с ефект на Доплер. За оценка на маточно-плацентарния и фетално-плацентарния кръвоток са използвани доплерови показатели: систолно-диастолно съотношение (SDR), пулсационен индекс (PI) и индекс на резистентност (IR).
Комплексът от диагностични мерки включва изследване на имуноглобулини (IgM, IgG) чрез ензимен имуноанализ (ELISA), определяне на ДНК на патогена (PCR).
Доплер се извършва в басейна на маточните артерии (UA). За изясняване на диагнозата синдром на задържане на плода (FGRS) са използвани ултразвук, доплерометрия и кардиотокография (CTG) във всички случаи след 32 гестационна седмица.
Според целта, според разработения от нас метод, бяха разгледани въпросници за клинични и лабораторни изследвания при бременни жени с CMVI. Изследвани са общо 115 жени с различна бременност и 40 жени от контролната група.
От общия брой бременни жени 64 (55,7%) са с лека CMVI, а 48 (41,7%) пациентки са с първична латентна инфекция.
Ултразвуковото сканиране се извършва на различни етапи от бременността, главно през II-III триместър, но според показанията в някои случаи ултразвукът се извършва по-рано. Изследването е проведено на апарат "Aloka" 1700 SSD с пулсиращ вълнов доплеров апарат, сс помощта на 3,5 и 5 MHz трансдюсери и 6,5 MHz трансвагинален трансдюсер.
Доплеровата оценка на утероплацентарната хемодинамика се извършва въз основа на изследване на скоростта на кръвния поток в маточните артерии, тъй като спиралните артерии и междинното пространство са периферните канали за МА. За целта използвахме цветно доплерово картографиране, като поставихме сензора в ингвиналната област напречно на страничната стена на матката.
За да проучим естеството на кръвния поток в интраплацентарните съдове в динамиката на неусложнена бременност, проведохме проучване при 40 жени от контролната група в периода от 20 до 41 седмици. Увеличаването на съдовото съпротивление на периферния кръвен поток се изразява преди всичко чрез намаляване на диастоличния компонент на кръвния поток, което води до увеличаване на числените стойности на тези индекси.
С доплер е възможно регистриране на кръвотока в МА при всички пациенти от контролната група през периода на изследването. От страна на плацентацията индексите на SS са малко по-ниски, което показва намаляване на периферното съпротивление и намаляване на съпротивлението на плацентарното легло. Спектрограмата на нормалния маточен кръвен поток се характеризира с изразена систолна вълна и висок диастоличен кръвен поток, което причинява намалени стойности на индексите на CC.
В контролната група не разкрихме нулеви и отрицателни стойности на диастолния кръвен поток в МА на контролната група. Аускултацията разкри така наречения "шум от прибоя", характерен само за кръвния поток в басейна на МА. Във всички кардиоцикли в МА открихме изразен диастоличен компонент. Динамичното наблюдение в контролната група разкри, че с нарастването на бременността се наблюдава намаляване на резистентносттаутероплацентарния кръвен поток, проявяващ се с намаляване на 3 SS индекса.
При пациенти с CMVI, с увеличаване на продължителността на бременността, има лека промяна в съпротивлението на съдовете на плацентарното легло. В периода 29-31 и 32-34 седмици, въз основа на данните от LMS, се наблюдава намаляване на периферното съдово съпротивление съответно само с 4,4 и 4,8%. В бъдеще се наблюдава увеличение на съпротивлението с около 3,9% и накрая до 38-41 седмици се наблюдава намаляване на всички показатели на SS. Но въпреки това стойността на PI и IR значително се различава от показателите на контролната група. В периода от 38-41 седмици от бременността LMS е 1,64 (1,0-1,90), PI - 0,53 (0,46-0,60) (p