Реферат Хирургия на хеморагичен инсулт - Банка с резюмета, есета, доклади, курсови работи и
Владимир КРИЛОВ, ръководител на катедрата по неврохирургия и неврореанимация, член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки.
Алексей МУРАШКО, професор в катедрата.
Владимир ДАШЯН, асистент на катедрата.
Московски държавен университет по медицина и стоматология.
Рационалният подбор на пациентите и минимално инвазивните технологии намаляват следоперативната смъртност 2,3 пъти
Изборът на метод на лечение зависи от естеството на кръвоизлива и тежестта на състоянието на пациента. В зависимост от локализацията на кръвоизлива хематомите се делят на путаменални, таламични, подкорови. Таламичните кръвоизливи са разположени медиално на вътрешната капсула, путаменалните кръвоизливи са разположени по-странично. Субкортикалните или лобарни кръвоизливи са разположени близо до мозъчната кора и често не се простират отвъд един дял на мозъка. Когато путаменален или таламичен кръвоизлив се разпространи във вътрешната капсула, те говорят за смесен хематом. Отделно разпределете кръвоизливите в малкия мозък и варолиевия мост. Най-чести са путаменалните кръвоизливи - в 54% от случаите. Подкорови кръвоизливи се установяват при 17% от пациентите, таламични - при 14%, малкомозъчни - при 8% и мостови - при 7% от пациентите.
Основната цел на хирургичното лечение на пациенти с хеморагичен инсулт (HS) е възможно най-пълното отстраняване на кръвните съсиреци с минимално увреждане на околния мозъчен паренхим, за да се намали масовият ефект, да се увеличи регионалния мозъчен кръвоток, да се намали локалното и общото вътречерепно налягане и да се намали освобождаването на невротоксични вещества от хематома.
Ранното хирургично лечение на пациенти с HS е насочено към елиминиране на масовия ефект на хематома и подобряване на кръвния поток вперихематомна област. Колкото по-рано се извърши операцията, толкова по-добър е резултатът. Въпреки това е известен и положителният ефект от операциите, извършени дори на 3-4-та седмица след кръвоизлива. Подобна тактика също има основа в светлината на съвременните познания за патогенезата на перихематомния оток, причинен от продукти на разпад на хематома. Под въпрос се поставя само необходимостта от операции в първите 612 часа след кръвоизлив, когато рискът от повторно кървене е най-висок.
Хирургично лечение е показано при субкортикален и путаменален хематом с обем над 30 cm3, придружен от дислокация на мозъка и тежък неврологичен дефицит; кръвоизлив в малкия мозък с обем над 14 cm3, водещ до компресия на IV вентрикула и / или оклузивна хидроцефалия. Обсъжда се целесъобразността от хирургична интервенция при таламични хематоми с обем над 10 cm3 и хематоми на багажника, придружени от тежък неврологичен дефицит.
Подборът на пациенти за операция трябва да се подхожда много внимателно, като се има предвид общата тежест на състоянието. Операциите при изключително тежки пациенти, възрастни хора или такива с тежка соматична патология не са оправдани, тъй като са съпроводени с висока следоперативна смъртност, независимо от метода на операцията. Въвеждането на минимално инвазивни методи на лечение разшири възможностите на неврохирурзите, което направи възможно оперирането на пациенти, които преди това не са претърпели отворена операция по различни причини (дълбоко местоположение на кръвоизлива, сериозно състояние на пациента, соматична патология, висок риск от обща анестезия и продължителна механична вентилация и др.). Абсолютно противопоказание за хирургично лечение е дълбока депресия на съзнанието (по-малко от 7 точки по скалата на Глазгоу кома), относителна - възраст над 70-75 години, коагулопатия и други тежкисъпътстващи заболявания (сърдечно-съдова, бъбречна и чернодробна недостатъчност, захарен диабет в стадия на декомпенсация). Факторите, които причиняват неблагоприятен изход при операция на инсулт, са максималният диаметър на хематома над 5 cm или обем над 80 cm3, придружен от развитие на кома, наличието на масивен вентрикуларен кръвоизлив (повече от 20 cm3), напречна дислокация на мозъка повече от 8 mm, повтарящ се характер на кръвоизлив.
Операциите при ГИ могат да бъдат разделени на две групи: животоспасяващи и функционални. В първия случай интервенцията е насочена към елиминиране на увреждане на жизнените структури на мозъка (ствола), във втория - функционално важни пътища, като вътрешната капсула. Границата между тези групи е много приблизителна. Малък хематом, който не причинява дислокация на багажника, може да бъде придружен от груб неврологичен дефицит поради увреждане на пирамидния тракт, да доведе до тежка инвалидност на пациента и развитие на множество усложнения (пневмония, рани от залежаване, уросепсис, депресия и др.), Които често са пряката причина за смъртта на пациента. Следователно много функционални операции в GI в крайна сметка могат да се считат за животоспасяващи.
Отворени операции (краниотомия, енцефалотомия) са показани в три случая: с подкорови хематоми, хематоми на малкия мозък и путаменални кръвоизливи, при които състоянието се влошава бързо - изискват незабавна декомпресия. При пациенти с подкорови и церебеларни хематоми операцията се извършва само след извършване на церебрална ангиография и изключване на съдова малформация. Отворената операция при тях като правило не е придружена от значителни хирургични увреждания на мозъка и не води до влошаване на неврологичнитедефицит и в допълнение позволява пълна ревизия на хематомната кухина и отстраняване на възможна ангиографски негативна малформация (фиг. 1-2). Следоперативната смъртност при отворени операции при пациенти с подкорови хематоми е 16%, с кръвоизливи в малкия мозък - 25%.
При предварително компенсиран пациент с путаменален хематом с бързо нарастваща дислокация на багажника, отворената операция се счита за етап от реанимацията и има за цел да спаси живота. Във всички останали случаи рискът от смърт или тежък неврологичен дефицит след такава отворена интервенция е същият като при консервативната терапия.
Усъвършенстването на минимално инвазивните технологии в неврохирургията направи възможно извършването на операции, които са по-малко травматични от традиционните отворени интервенции чрез енцефалотомия. Те включват операции, състоящи се в пробиване на хематом през малък отвор и едновременното му отстраняване с помощта на различни аспиратори или невроендоскоп, както и операции, използващи фибринолиза на локален кръвоизлив. В последния случай след пункция и аспирация на течната част в хематома се оставя дренаж, през който за определено време се инжектира фибринолитик и се отстранява лизираната кръв. Такива операции вече са широко разпространени. Използването на невроендоскоп позволява отстраняване на хематома през малък отвор, но под визуален контрол. Постиженията в невронавигацията направиха възможен достъп до много малки кръвоизливи, включително таламични и стволови. В комбинация с CT скенер, навигационните модули ви позволяват да свържете CT данни с ориентири на главата на пациента в реално време и да извършите пункцияхематоми от всеки удобен и безопасен за хирурга достъп (фиг. 3). Следоперативната смъртност при отстраняване на дълбоки хематоми чрез пункционна аспирация и локална фибринолиза е 23%, чрез невроендоскопия - 20%.
Въвеждането на пункционни операции позволява да се сведе до минимум допълнителната травма на мозъка при отстраняване на хематом и следователно бързо да започне рехабилитационно лечение, тъй като пациентите не се нуждаят от дълъг престой в интензивното отделение, за разлика от пациентите, претърпели отворена операция. Благодарение на рационалния подбор на пациенти за отворени и пункционни операции, въвеждането на съвременните техники за отстраняване на хематоми, описани по-горе, през последните няколко години следоперативната смъртност от кръвоизливи е намаляла 2,3 пъти, а при 72% от пациентите през първите 3-4 седмици след операцията е отбелязана положителна тенденция в неврологичния статус. Именно пациентите с путаменални кръвоизливи са с най-изразен неврологичен дефицит и изискват бързи действия за отстраняването му. След пункционна интервенция е възможно незабавно връщане на пациента в болничното отделение от операционната зала. След 7-9 дни конците се отстраняват от малка следоперативна рана, пациентът вече не се нуждае от допълнително наблюдение от неврохирург и може да се подложи на цялостна възстановителна терапия.
По този начин, при хоспитализация на пациенти в специализирани неврохирургични отделения, правилен подбор на пациенти за операция, използване на минимално инвазивни интервенции и съвременни технологии в хирургията на инсулт, следоперативната смъртност не надвишава 25%, а времето от диагнозата до възможността за провеждане на пълноценна рехабилитационна терапия е 1,5-2 седмици.