Рефлукс - езофагит, Medafarm - Портал за пластична хирургияхирургия, медицинско оборудване и лекарства
Патомеханизмът на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) включва множество фактори, които могат да образуват истински Circulus vitiosus. Най-значимите фактори определено са повишен киселинен рефлукс поради некомпетентност на долния (езофагокардиален) сфинктерен апарат и нарушен киселинен клирънс на хранопровода. Нарушената бариерна функция се дължи на преходно отпускане на сфинктера, трайно намалено сфинктерно налягане и променена анатомия на целия сфинктерен апарат. Докато преходното отпускане на долния езофагеален сфинктер е важен фактор при неерозивната форма на ГЕРБ (NERD), хипотензивният долен езофагеален сфинктер е от решаващо значение за развитието на ерозивната форма на това заболяване (ERD).
Друг фактор за развитието на ERD е аксиалното Hiatushernie, което се проявява както с тежестта на рефлуксния езофагит, така и с наличието на Barrett хранопровода. Значителни патомеханизми в този случай са увреждането на долния езофагеален сфинктер и развиващата се функция на киселинния резервоар на самата херния. Жлъчният рефлукс, заедно с други генетични фактори, изглежда играе роля в патогенезата на хранопровода на Барет.
Рефлуксният езофагит с усложнения като стриктури, язви или метаплазия на цилиндрични клетки не се развива постепенно в продължение на години и десетилетия от неусложнения езофагит. Едно ретроспективно кохортно проучване на 194 527 пациенти с рефлуксна болест не успя да покаже ясна прогресия. По-напредналата възраст, бялата раса и мъжкият пол са рискови фактори за първоначално тежък езофагит. Тази степен на тежест най-често се достига при появата на симптомите. какТова е в противоречие с проучване, което описва ясна връзка между продължителността на симптомите на рефлукс и началото на метаплазия на цилиндрични клетки.
Диагностика на рефлуксен езофагит
Наред с типичните симптоми на рефлуксен езофагит (пироза (подгръдна болка или усещане за парене, обикновено свързано с регургитация на киселинно-пептичен стомашен сок в хранопровода), киселинна регургитация) и ендоскопски данни, диагнозата в някои случаи се основава на дългосрочно измерване на рН в хранопровода (24-часова рН-метрия). Само 2/3 от пациентите имат характерни оплаквания. При неспецифични симптоми (одинофагия (болка при преглъщане), ретростернално парене, гадене, оригване, усещане за пълнота) в някои случаи е необходимо да се вземе предвид цяла палитра в диференциалната диагноза.
Особено важно е изключването на сърдечна исхемия с новопоявили се "рефлуксни оплаквания" (1,4 пъти повишен риск от миокарден инфаркт). Освен тези симптоми могат да се появят екстраезофагеални прояви в белите дробове (кашлица, астма, хроничен бронхит, сънна апнея, ателектаза и др.), устата), фарингити, ларингити, грануломи на гласните струни и др.). Промени в зъбите (кариес или некардиална болка в гърдите също могат да бъдат израз на екстраезофагеален ГЕРБ.
Тъй като симптомите на рефлукса зависят не само от излагането на хранопровода на киселина, но и от устойчивостта и чувствителността към киселина на самата лигавица, няма златен стандарт за диагностициране на ГЕРБ. Ендоскопията играе централна роля в диагностиката на рефлуксната болест. Въпреки че само 50% от пациентите с ГЕРБ имат ерозивни лезии, въпреки това се препоръчваранна индексна ендоскопия, която не трябва да се повтаря, ако заболяването е стабилно.
Спешна индикация за ендоскопия възниква, когато има предупредителни признаци като дисфагия, загуба на тегло, кървене или когато адекватната терапия е неуспешна. 24-часовото pH измерване е обективен метод за количествено определяне на експозицията на дистална езофагеална киселина и корелирането й с оплакванията. При приета гранична стойност от 3,5% pH 4 трябва да се извърши, за да се позволи на възпалението да се излекува и да се облекчат симптомите.
Антацидна терапия
Антиацидите без рецепта се използват широко от пациенти с ГЕРБ. Те дават бързо, но не и дълготрайно облекчаване на болката. При високи дози тези лекарства са по-ефективни от плацебо за облекчаване на болката, но в никакъв случай не за лечение на рефлуксен езофагит. Консенсусните препоръки показват, че промените в начина на живот и антиацидната терапия не са достатъчни за пациенти с умерена до силна болка.
Н2 рецепторни антагонисти
Редица рандомизирани контролирани проучвания успяха да докажат по-голямата ефикасност на H2 рецепторните антагонисти (H2-Ra) в сравнение с плацебо. Един мета-анализ анализира 43 оригинални статии с общо 7635 пациенти с ендоскопски потвърден ерозивен или улцерозен рефлуксен езофагит. В рамките на няколко седмици след началото на терапията 50 до 70% от пациентите субективно не чувстват болка и ерозиите са излекувани. В същото проучване 12-седмичният процент на излекуване в групата на инхибитора на протонната помпа (PPI) в сравнение с групата на H2-Ra е значително по-висок. Освен това степента на излекуване беше два пъти по-висока. H2-RA терапия поради по-кратък,често липсва повишаване на интраезофагеалното рН над 4 и ясното превъзходство на PPI вече не се препоръчва за лечение на рефлуксен езофагит.
Прокинетика
Прокинетиците, използвани при лечението на рефлуксна болест (цизаприд, метоклопрамид, домперидон и др.), са по-ниски от H2-RA и инхибиторите на протонната помпа при пациенти с ERD или NERD. В допълнение, терапията с цизаприд е противопоказана поради страничните ефекти върху сърцето (удължаване на QT-времето и тахикардия Torsades-de-pointes) и най-вече при подходящото му едновременно лечение (напр. с макролиди). Cisaprid вече не се използва в Германия.
Инхибитори на протонната помпа
Най-ефективната медицинска терапия за ГЕРБ е лечението с инхибитори на протонната помпа (ИПП). При последователна медикаментозна блокада на киселината с PPI е възможно да се повиши стойността на интраезофагеалното pH над 4 за по-малко от 18 часа, с което в повечето случаи се постига излекуване на рефлуксния езофагит. Във връзка с патогенезата на рефлуксния езофагит най-често се изисква продължителна терапия. Според конференцията Genval-Konsensus от 1997 г. има консенсус относно „препоръките за терапия на стъпка надолу“. Започва се със стандартна доза от един от блокерите на протонната помпа. Така се постига възможно най-бързото ниво на възстановяване. След това дозата се титрира до индивидуална поддържаща доза. Този подход е по-благоприятен за разходите от пътя на увеличаване. Премахването на симптоми, като усещане за парене, върви ръка за ръка с ясно подобрение на качеството на живот.
Разходи за инхибитори на протонната помпа за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)
Препоръчителна стандартна доза (mg/ден)