Реконструктивна хирургия на тазовото дъно днес
Адрес: Ростов на Дон, ул. Варфоломеева, 92 А
Възстановяването на тазовото дъно е отделна посока в пластичната хирургия, която има мултидисциплинарен характер, тъй като заболяването се проявява чрез патологичен пролапс на вътрешните женски полови органи, пролапс и дисфункция на пикочния мехур и ректума. По този начин лечението на тазовите пролапси е в полето на интерес на проктолозите, гинеколозите и уролозите. Тъй като е трудно да се включат специалисти от трите специалности в операция от такъв мащаб, хирургът, който се занимава с този проблем, трябва да владее техниката за възстановяване на нормалната анатомия на всички органи на малкия таз и тазовото дъно.
Хирургията в тази зона трябва да отговаря на всички основни закони на пластичната хирургия: добро кръвоснабдяване и липса на дегенеративно-дистрофични промени в зашитите тъкани, свободно съвпадение на зашитите повърхности без напрежение и липса на възпалителни промени.
Ако разгледаме методите за хирургична реконструкция на тазовото дъно, можете да намерите невероятно разнообразие от предложени методи, което винаги показва тяхната непълноценност. Да вземем за сравнение, например, методите за пластична хирургия на ингвиналните хернии - днес в целия свят доминират само 3 основни.
Основно операциите за пролапс на тазовите органи могат да бъдат разделени на интервенции, извършвани изцяло през корема, и операции, извършвани чрез перинеален достъп. Разбира се, поради ниската травматичност, перинеалният достъп има много повече привърженици. Сред перинеалните операции е възможно условно да се разграничат пластмаси със собствени тъкани, собствени тъкани с помощта на твърди точки за фиксиране и пластмаси с помощта на ендопротези, както и комбинирани операции.
Малко за причините ипоследствия.
Появата на заденпролапс на тазавъзниква по-често в резултат на раждане на фасцията на Walderer (фасция, разположена между вагиналната стена и мастната тъкан около ректума) - ректовагиналната преграда и пролапс на тазовите органи. Проведохме патоморфологично изследване на тъканите на тазовото дъно при пациенти с биопсия на тазовия пролапс, взета по време на операция, която доказа връзката между степента на пролапс на тазовия орган и тежестта на дегенеративно-дистрофичните промени в централната част на тазовото дъно и повдигащия мускул в тази зона (мускулът, повдигащ аналния канал). Този факт показва, че използването на тъкан на тазовото дъно за пластика не е много обещаващо, особено при изразенпролапс. Клиничните прояви на задния пролапс на таза са много по-разнообразни, отколкото може да се предположи - проктологични заболявания, хемороиди, анални фисури при жените, пролапс на вагиналната лигавица, шийката на матката, запек, необходимостта от мануална помощ през влагалището по време на дефекация е далеч не пълен списък на проявите на това заболяване.
Малко за проблемите на тазовата пластична хирургия днес.
По-рано широко използваната задна колпорафия в комбинация с леваторопластика дава висок процент на рецидиви, което се свързва с липсата на опори за твърда фиксация на тазовите органи, както и зашиването на тъкани с дегенеративно-дистрофични промени. В началото на 90-те години група френски изследователи предложиха системата Prolift за пластика на тазовото дъно. Производителят е инвестирал сериозно във внедряването на тази техника по света, включително и в България. Дългосрочните следоперативни периоди показаха предимствата на техниката, предимно нисък процент на рецидиви. Въпреки това, широко разпространена неконтролирана употребамрежестите протези в хирургията на тазовото дъно доведе до развитието на редица специфични усложнения, свързани с отхвърляне на използвани присадки, ерозия и възпалителни усложнения от съседни органи. Този факт и огромният брой съдебни дела от пациенти в Америка и Европа доведоха до необходимостта от преразглеждане на тактиката на хирурга при пластика на тазовото дъно. На първо място, това е използването на мрежести протези само при жени с екстремна степен на тазовото дъно и отказ от използване на трансплантанти при жени, които са сексуално активни.
Отделен проблем преден пролапс на таза, цистоцеле.
В редица случаи, особено при преднитазови пролапси(пролапс на пикочния мехур, придружен от дисурия и уринарна инконтиненция), предложихме използването на технология за инсталиране на плаващи мрежести протези. Характеристика на тази техника е принципът на нетракционен контакт на мрежата със структури, склонни към ерозия - вагината, пикочния мехур. Разбирането за необходимостта от нетракционни методи за инсталиране на мрежести протези идва от опита от наблюдението на пациенти с усложнения след протезиране на тазовото дъно, които се появяват на местата, където мрежестата протеза има силен тракционен ефект върху горните анатомични структури. Прегледът на пациента вече половин година след операцията може да разкрие области на деформация на вагиналната стена в местата на твърдо закрепване на мрежата. Тези зони обикновено са опасни във връзка с последваща поява на ерозия на съседни тъкани, клинично почти винаги характеризиращи се с дискомфорт във вагиналната област. Основните механизми на възникване на поставяне на тягова протеза са ясни - деформация на мрежата по време на монтажа и редовно намаляване на площта на протезата по време нанамерени в телесните тъкани. Просто решение на този проблем е използването на така наречените биопротези, например от модерен материалPermokol, който е лишен от всички недостатъци на мрежите, използвани днес, но високата му цена го прави все още недостъпен не само у нас, но и в европейските страни и все още има много малко данни за опита от използването на този материал за пластика на тазовото дъно.
Натрупаният от нас опит ни позволи да въведем технологията за инсталиране на мрежести протези чрез нетракционна техника (техника на плаваща мрежа), която, както вече споменахме, се използва при преденпролапс на таза, пролапс на пикочния мехур (cystocell). Тази операция се извършва чрез разрез на предната стена на влагалището (предна колпотомия), заемът се разпределя на пикочния мехур до везикоуретралния сегмент, отстъпвайкидо 5 mmот входа на уретрата. След това проленова мрежа, изработена от възможно най-лекия материал, се зашива към цялата избрана област на пикочния мехур с единични резорбируеми конци3.0.При цистоцела, придружена от уринарна инконтиненция и умерена степен на преден пролапс, мрежата се фиксира само към пикочния мехур, при изразен пролапс, задната част на мрежата се фиксира към вътрешната повърхност на мускула. turator fascia в проекцията на предния вагинален форникс (полуплаваща мрежа). В проекцията на везикоуретралния сегмент на разстояние 5 mm от входа на уретрата за15-20 mm,2-3 шеваот нерезорбируем шевен материал се наслагват върху правилната фасция на таза в областта на долния клон на срамната кост, създавайки физиологично огъване на везикоуретралния сегмент, без да причиняват тракционно взаимодействие между мрежата и пикочния мехур, мрежата и стената на вагината.
Извън везикоуретералния сегментмрежата не създава твърд хамак за пикочния мехур, както при инсталирането на систематаProlift, без да упражнява тракционен ефект върху околните тъкани. В тази зона, с този вариант на пластична хирургия, мрежата няма точки на твърда фиксация, всъщност тя се превръща в пластмасов материал, който укрепва шева на предната стена на влагалището (колпорафия). В този случай везикоуретралния сегмент се превръща в референтни точки отпред и фиксация на вагиналния форникс отзад. По този начин в предложената пластична хирургия могат да се разграничат две основни точки - привличането на образуването на везикоуретралния сегмент, където мрежата предпазва стената на пикочния мехур от тракционния ефект на наложените лигатури в областта на шийката на пикочния мехур и привличането, укрепващо мрежата на предната колпорафа. Използването на мрежеста протеза за пластика на задния пролапс на таза е много по-ефективно, но този тип пластика нарушава физиологичната подвижност на предната стена на ректума и задната стена на влагалището, частично нарушавайки физиологията на дефекацията и половия акт. Използването на традиционната система Prolift често води до факта, че в дългосрочен план след операцията е възможно да се открие твърда деформация на задната стена на влагалището, където вероятността от вагинални ерозии поради тракционния ефект на мрежата също е висока.