Ректална фистула (K60
Версия: Директория на заболяванията MedElement
Изложение "Здравеопазване"
15-17 май, Алмати, Атакент
Безплатен билет с промо код KIHE19MEDE
Международна изложба "Здравеопазване"
15-17 май, Алмати, Атакент
Безплатен билет с промо код KIHE19MEDE
Главна информация
Кратко описание
Забележка. Изключени от тази подкатегория: - "Везикоинтестинална фистула" (N32.1); - "Вагиноколична фистула" (N82.3); - "Фистула на ануса" (K60.3); - "Вродена фистула на ректума и ануса" (Q43.6).
Медицински, здравен и медицински туризъм на изложението КИТФ-2019 "Туризъм и пътувания"
Вземете безплатен билет с промо код KITF2019ME
Медицински, здравен и медицински туризъм на изложението КИТФ-2019 "Туризъм и пътувания"
Вземете безплатен билет с промо код!
Вашият промо код: KITF2019ME
Класификация
Няма единна класификация на ректалните фистули.
По отношение на лумена на ректума фистулите могат да бъдат: - пълни; - непълно; - вътрешен.
По отношение на външния сфинктер: - интрасфинктерно (подкожно-субмукозно); - транссфинктер; - екстрасфинктерна.
По естеството и посоката на фистулния тракт: - прост (директен фистулен тракт); - комплекс (извит, разклонен фистулен тракт).
Според локализацията на вътрешния отвор на фистулата: - предна; - отзад; - страна.
Хроничен парапроктит според характера на инфекцията: - вулгарен; - анаеробни; - специфичен (туберкулозен, сифилитичен, актиномикоза).
Бележки
2. Според класификацията на Parkesректалните фистули могат да бъдат класифицирани като екстрасфинктерни (извън сфинктера) аноректални фистули.
Има 4 степени на сложност на екстрасфинктерните фистули:
- при I степен вътрешният отвор е тесен без белези около него, няма абсцеси и инфилтрати във влакното, ходът е доста прав; - при II степен има белези в областта на вътрешния отвор, но няма възпалителни промени във влакното; - при III степен има тесен вътрешен отвор без цикатрициален процес наоколо, но има гнойно-възпалителен процес във влакното; - при IV степен се наблюдава широк вътрешен отвор, заобиколен от белези, с възпалителни инфилтрати или гнойни кухини в клетъчните пространства.
3. Най-честите задни фистули са свързани с анатомията на аналните крипти.
Етиология и патогенеза
Ректалната фистула е усложнение на острия парапроктит, при възникването на което водещата роля принадлежи на травмата на ректалната лигавица и / или аналните крипти с твърди включвания на изпражнения и различни заболявания (фисури, проктит, проктосигмоидит, хемороиди и др.). В резултат на появата на цикатрична деформация на самата морганова крипта на фона на остър възпалителен процес се развива непълна вътрешна фистула на ректума. Поради образуването на абсцес в околните тъкани и пробива му навън се появява пълна фистула на ректума.
Развитието на клиниката зависи, от една страна, от вида на бактериите, от друга страна, от състоянието на организма, неговата чувствителност и резистентност (включително локален имунитет на тъканите в чревната лигавица). Анаеробните бактерии водят предимно до остър парапроктит със сепсис, без образуване на фистули. По този начин до образуването на фистула на ректума(не анален) може да доведе главно до пелвиоректален абсцес и ишиоректален абсцес.
В 75% от случаите не е възможно да се установи значима етиологична причина.
Други причини за ректални фистули са: - Болест на Crohn - 13% (поради напредъка в лечението на болестта на Crohn през последните 25 години, етиологичното значение на тази патология намалява, въпреки че остава доста високо);
- акушерски травми - 3,9%; - неспецифичен улцерозен колит - 3,2%; - оперативни интервенции - 2,1%; - неоплазми - 0,7%; - радиация - 0,7%; - наличие на чуждо тяло в ректума - 0,4%.
Забележка Спорно е, че ректалните (супрасфинктерни според класификацията на Parkes) фистули могат да възникнат по криптогландуларен механизъм (обсъжда се възможността те да са ятрогенни по природа). Изключително ниското разпространение на супрасфинктерните фистули и трудността при диференцирането им от високите транссфинктерни (анални) фистули поставят под съмнение дори самия факт на тяхното съществуване. Въпреки че от клинична гледна точка разликата между тези два вида фистули няма много смисъл, тъй като тактиката им за лечение е абсолютно еднаква.
Епидемиология
Възраст: млада и зряла възраст
Признак на разпространение: рядък
Полово съотношение (м/ж): 2,5
Фактори и рискови групи
Клинична картина
Клинични критерии за диагностика
Симптоми, курс
Анамнеза При снемане на анамнеза да се обърне внимание на следните факти: - наличие на рискови фактори; - продължителността на заболяването; - характеристики на началото и хода на процеса; - честота на екзацербациите; - естеството на предишното лечение; - наличие на съпътстващи заболявания; - общо състояниепациентът (загуба на тегло, бледност), неговият невропсихичен статус; - естеството и количеството на отделянето от фистулата (може да помогне при диагностицирането на други заболявания, характеризиращи се с появата на фистули, както и да предполага наличието на гнойни ивици и кухини с обилен гной); - функции на червата (запек, диария, кървене) и анален сфинктер Сфинктер (син. пулпа) - кръгъл мускул, който притиска кух орган или затваря всеки отвор , особено ако пациентът преди това е претърпял операция на аноректалната област или акушерска помощ (за жени).
Признаци на ректална фистула: - наличие на фистула в перинеума; - гноен секрет от ануса и / или фистула; - болка в перинеума и ануса, която се появява по време на движение на червата, физическа активност, в седнало положение; - оток, открит по време на преглед и палпация; - кървене от ануса и перианалната област (рядко); - диария; - мацерация Мацерация - омекване и разхлабване на тъканите поради продължително излагане на течност и зачервяване на кожата на перианалната област.
Болката при добър дренаж на пълна фистула рядко тревожи, тъй като е характерна за непълна вътрешна фистула. Причинява се от хроничен възпалителен процес и неадекватен дренаж при затворен анус. Обикновено болката се засилва по време на дефекация и постепенно отшумява, тъй като при разтягане на аналния канал по време на преминаване на фекалната бучка, непълната вътрешна фистула се оттича по-добре.
Багрилният тест се извършва на всички пациенти с фистула без изключение. Обикновено за това се използва разтвор на метиленово синьо или брилянтно зелено. В някои случаи към багрилото се добавя водороден пероксид, за да се осигуриоцветяване на фистулния проход под натиск, което дава по-голям ефект върху теста. Същността на теста е, че лекарят инжектира боя с помощта на тънък катетър върху спринцовка. Ако фистулата е пълна, тупферът, въведен в ректума, ще бъде оцветен. Това означава, че фистулата напълно свързва лумена на ректума и повърхността на перинеума. Липсата на оцветяване на tupfer показва наличието на непълна външна фистула (няма връзка между повърхността на перинеума и ректума).
Методът на сондиране позволява на лекаря да оцени посоката (хода на фистулата), наличието на гнойни "джобове" по хода на фистулата и връзката на фистулата със сфинктера. Обикновено се използва тънка метална сонда. Той се въвежда внимателно в фистулния отвор, след което лекарят го придвижва по хода на фистулата, като контролира хода му с показалеца, който се вкарва в ректума на пациента. Ако фистулата е къса и права, тогава сондата може свободно да влезе в лумена на ректума. Ако ходът на фистулата е криволичещ, тогава сондата не прониква в ректума.
Диагностика
Диагнозата се потвърждава чрез образни техники.
1.Рентгенология - Не се извършва за рутинна оценка на фистули, но може да бъде полезна при първоначалното откриване на фистула или в трудни за диагностициране случаи. В случай на повтарящи се фистули или множество фистули, такива изследвания могат да се използват за идентифициране на вторични или пропуснати преди това области на първични фистули.
2.Фистулографията се състои във въвеждането на контрастно вещество през вътрешния отвор на фистулата и правене на снимки в предно-задна, странична и наклонена проекция. Степента на точност на метода варира и е в границите 16-48%. С изключение на случаите на рецидив на заболяването, фистулографията може да бъде само малко по-полезна,отколкото задълбочено изследване на аналния канал под анестезия.
Лабораторна диагностика
Няма специфични лабораторни изследвания за диагностика.
1. Рядко при анализ на изпражненията в него може да се открие малък брой неутрофили. 2. При пациенти с клинични признаци на сепсис/интоксикация или недохранване трябва да се направят кръвни изследвания. 3. Култура от рани трябва да се направи при деца и възрастни с признаци на сепсис. 4. Трябва да се направят тестове за ХИВ, сифилис, туберкулоза, ако има специфични признаци на увреждане. 5. Допълнителни лабораторни изследвания за болестта на Crohn трябва да се извършат при лица със съмнителни клинични и/или ендоскопски находки. 6. Биопсия на белези или патологични гранулации в фистулните отвори.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза трябва да се извърши преди всичко сспецифичен хроничен парапроктит (парапроктитът с криптогландуларен произход се счита за неспецифичен). Специфичен може да бъде парапроктит, който е проява на: - пресакрален тератом, дрениращ се върху кожата на перинеума; - болест на Crohn; - туберкулоза; - актиномикоза; - рак; - лимфоми; - наранявания; - последствия от клизма; - последствия от хирургични интервенции (ятрогенни); - излагане на радиация; - левкемия.
1.Кисти на параректалната тъкан. Те принадлежат към тератомите. Те често се нагнояват и изпразват навън, образувайки фистула в перианалната област, която трябва да се разграничава от парапроктит. При наличие на кистозна формация палпацията на кожата на перинеума и дигиталното изследване на ректума позволяват в по-голямата част от случаитеоткриване на заоблена формация с плътно еластична консистенция с ясни граници. Най-често кистите се дренират през фистула върху кожата и няма връзка между външния отвор на фистулата и лумена на ректума. Сондата и боята не разкриват връзката. Понякога кистата може да се отвори едновременно върху кожата и в лумена на ректума - възниква пълна фистула. В такива случаи вътрешният отвор в червата е разположен високо, над нивото на криптите, докато при нормалната фистула обикновено се локализира в една от криптите. Отделяне от криптогенната фистула на ректума без обостряне - оскъдни, гнойни; от кистозната кухина, изхвърлянето може да бъде изобилно, те са с лигавичен характер, с ронливи включвания, понякога замазка или желеобразни. При наличие на киста по време на ректоскопия се отбелязва известно стесняване на лумена и издуване на една от стените на червата. С фистулография кухината на кистата се запълва, нейният контур обикновено е ясен и гладък, за разлика от обикновения парапроктит, когато при запълване на ивици и кухини контурът е неравен, самият курс е извит и тесен. Рентгеновата снимка на тератома показва разширяване на ретроректалното пространство. Ултразвукът на параректалните клетъчни пространства е от голяма полза за диагностицирането.
2.Остеомиелит на тазовите кости Заболяването може да доведе до образуване на фистули на перинеума, сакрокоцигеалната и глутеалната област. При хроничен парапроктит външният фистулен отвор най-често е един, при остеомиелит може да има няколко. Дупките обикновено са разположени далеч от ануса и не са свързани с чревния лумен. Рентгенографията на тазовите кости и гръбначния стълб ви позволява да поставите правилна диагноза.
3.Фистулите при актиномикоза обикновено са множествени, кожата около външните отвори с цианотиченсянка, фистулните проходи могат да бъдат дълги и добре осезаеми под кожата на перинеума и задните части, не се открива връзка с чревния лумен. Секрецията от фистулите е оскъдна, понякога ронлива.
4. Притуберкулоза на белите дробове и червата могат да се образуват банални фистули на ректума. Подозрението за специфичен процес се причинява от случаите, когато течната гной се отделя изобилно от фистулите. Хистологичното изследване разкрива множество конфлуентни грануломи с казеозна некроза.
5.Фистулите при болестта на Crohn възникват като усложнение на основното заболяване. Характерно за болестта на Crohn е наличието на язви, пукнатини в червата. При обикновените фистули възпалителните промени в ректалната лигавица липсват или са минимални.
6. Необходимо е да се разграничат аналните фистули от фистулите, причинени отвъзпаление на епителния кокцигеален проход, отварящ се близо до ануса. Разграничаването се подпомага от откриването на първичните отвори на кокцигеалния проход и липсата на връзка между тези фистули и лумена на ректума.
Усложнения
3.Деформация на аналния канал и перинеума, цикатрициални промени в мускулите, които притискат ануса, което води до развитие на недостатъчност на аналния сфинктер.
4.Пектеноза - цикатрициални промени в стената на аналния канал, водещи до намаляване на еластичността и цикатрициална стриктура Стриктура - рязко стесняване на лумена на всеки тръбен орган поради патологични промени в стените му .