Рентгенология на хипофизната жлеза
Контурите на турското седло се виждат на обикновени рентгенови снимки на черепа в задно-предната и страничната проекция (фиг. 321-9). Такива изображения могат да разкрият разширение, ерозия и калцификация в областта на турското седло. За да се получи по-подробно разбиране на интрапитуитарните и супраселарните лезии, трябва да се използва компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс (MRG). В случаите, когато се подозира аневризма или съдова аномалия като причина за разширена sela turcica, се извършва ангиография. Последното понякога е необходимо при пациенти с големи тумори на хипофизата или хипоталамуса. Цистернографията с метризамид все по-често се използва за изобразяване на супраселарния регион вместо пневмоенцефалография, т.е. компютърна томография се извършва след интратекално инжектиране на водоразтворимото багрило метризамид. Компютърната томография на sela turcica не се препоръчва, тъй като много често дава фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати, освен това лещите на очите са изложени на прекомерно излагане на радиация. В крайна сметка съвременните методи за изследване на хипофизната жлеза могат да бъдат изместени от MRG (фиг. 321-10).
При пациенти с микроаденоми на хипофизата, обемът на sela turcica (233-1092 mm 3, средно 594 mm 3) не се променя. При обикновена рентгенография могат да се подозират микроаденоми въз основа на фокални ерозии или везикули в дъното на турското седло, но понякога подобна картина се наблюдава при здрави индивиди. По-големите микроаденоми могат да причинят накланяне на дъното на турското седло, видимо във фронталната проекция, и двойно дъно в сагиталната (фиг. 321-11).
Тъй като обемът на sela turcica не се променя при повечето микроаденоми и няма специфични рентгенологични признаци, е необходимо да се идентифицират такива тумори с помощта на CT сканиране с високарезолюция (фиг.321-12). КТ показва, че нормалната хипофизна жлеза е висока 3–7 mm. Горният му ръб е плосък или вдлъбнат. Хипофизното стъбло е разположено по средната линия, а диаметърът му в аксиална проекция е 4 mm. При интравенозно приложение на контрастно вещество нормалната хипофизна жлеза при 60% от здравите лица изглежда хомогенна, а при 40% - хетерогенна формация. При почти 20% от здравите индивиди компютърната томография с контрастно вещество показва отделни зони с ниска плътност в хипофизната жлеза. При анализиране на произволна проба от материал за аутопсия, малки аномалии на хипофизната жлеза (например микроаденоми, кисти, ракови метастази, инфаркти) се откриват при почти 24% от индивидите,
Фиг.321 -9. Рентгенография на турското седло (изглед отстрани).
Фиг.321-10. Магнитен резонанс (MRG) на пациент с голям аденом на хипофизата (показан със стрелка) в аксиална (a), сагитална (b) и коронална (c) проекция. (След G. Gerardetal.Hosp.Pract., 1984, 19:151.)
Фиг.321-11. Странично CT сканиране на sela turcica (сагитален изглед).
Вижда се двойно дъно поради изместването му надолу под влиянието на аденома на хипофизата. Горната стрелка показва нормално дъно; долната стрелка е дъното. изместен от тумора.
Фиг.321-12. CT сканиране на sela turcica (сагитален изглед) при пациент с малък микропролактином (показан със стрелка.)
Туморът е с намалена плътност, видима е лека ерозия на дъното на турското седло. Туморът е показан със стрелки.
Фиг.312-13. CT сканиране (изглед на короната) на жена на 30 години.
Вижда се макропролактином с диаметър 1,3 см. Можете да забележите намалената плътност на тумора (стрелка). Стъблото на хипофизата е изместено наляво; дъното на турското седло също е наклоненоналяво. но не е известно дали такива аномалии се представят като фокални промени при компютърна томография.
Микроаденомите се виждат най-добре на прави напречни срезове, получени на 1 mm след бързо инжектиране на контраст. Плътността на нормалната хипофизна жлеза е увеличена, но все още по-малка от плътността на кавернозния синус. Микроаденомите, особено микропролактиномите, когато се изследват с този метод, обикновено изглеждат дори по-малко плътни (виж Фиг. 321-12). Особено трудно е да се видят малки кортикотропни аденоми. По-големите микроаденоми могат да доведат до изпъкване на диафрагмата на турското седло и контралатерално изместване на хипофизното стъбло (фиг. 321-13). Ако се открие изразено увеличение на интраселарното пространство, трябва да се извърши ангиография, за да се изключи аневризма или трансселарна интеркаротидна анастомоза.
Макроадномите на хипофизата обикновено причиняват разширена sela turcica със или без костна ерозия, както се вижда на обикновени рентгенови снимки. Въпреки това, наличието на разширена sela turcica не е достатъчно, за да се постави диагноза аденом на хипофизата (виж по-долу). Като допълнителни признаци на плоска рентгенография на черепа при пациенти с акромегалия се откриват прогнатия, увеличаване на параназалните синуси, хиперостоза на външния тилен изпъкналост, увеличаване на плътността на централната кост на турското седло и увеличаване на неговата площ с изостряне на туберкула. GH-секретиращите аденоми могат да се калцират и регресират, оставяйки след себе си камък в хипофизата. По-големите кортикотропни аденоми водят до спускане на дъното на турското седло.
КТ сканиране на пациенти с макроаденоми в sela turcica разкрива маса, която обикновено става голяма след прилагане на контрастно средство (виж Фиг. 321-5). При почти 20% от пациентите,тази увеличена маса разкрива област с намалена плътност, което показва кистозна дегенерация на аденома. При други 20% от пациентите с макроаденоми sela turcica е частично празна и плътността вътре в нея съответства на плътността на CSF (виж по-долу). По-големите инвазивни тумори могат да се разпространят в кавернозния синус, сфеноидния синус или която и да е черепна ямка. Хиперплазията на хипофизата (напр. тиреотрофична хиперплазия при първичен хипотиреоидизъм) при компютърна томография показва разширена, пълна sella turcica, която не се увеличава по размер след прилагане на контрастно средство.
Апоплексията на хипофизата се причинява от внезапно увеличаване на размера на макроаденомите поради кръвоизлив или инфаркт. На равнинни снимки почти винаги се вижда увеличение на турското седло. В случай на кръвоизлив, компютърната томография в остра фаза показва област с висока плътност в аденома и след резорбция на хематома, област с ниска плътност със или без маргинално увеличение след инжектиране на контраст. При инфаркт също се виждат области с ниска плътност със или без уголемяване след инжектиране на контраст.
Откриването на планарни рентгенови снимки на черепа въз основа на нодуларна или криволинейна калцификация в супраселарната област позволява да се подозира краниофарингиома (фиг. 321-14). Подобна калцификация се открива при 80-90% от болните деца, но при по-малко от 50% от възрастните пациенти. Въпреки че sela turcica може да се увеличи и разтегне, кортикалната кост обикновено се запазва. При интраселарни краниофарингиоми гърбът на турското седло често се измества назад. При компютърна томография почти всички болни деца и 80% от възрастните пациенти ясно показват кистозни области с пръстен от нодуларна калцификация. Некистозните области след въвеждането на контрастен агент по някакъв начин се увеличават;това е особено забележимо при децата.
Повечето менингиоми на sela turcica причиняват промени, които се виждат на обикновени рентгенови снимки на черепа. Това е калцификация на тумора и хиперостоза на ламина
Фиг.321-14. Странична рентгенова снимка на черепа (в странична проекция) при пациент с краниофарингиома.
Плътно калцифициране може да се види в областта над sela turcica (стрелка).
базиларна кост и бразда на зрителната хиазма. Менингиомите също могат да причинят увеличение на sela turcica и по този начин да имитират картината на аденомите на хипофизата. При компютърна томография менингиомите понякога изглеждат като аневризми поради хомогенно увеличаване на тяхната плътност след въвеждането на контрастно вещество. Може да се наложи ангиография, за да се изключат аневризми и да се визуализират хранещи съдове.
Аневризмите в sela turcica съдържат концентрични калцификации, видими на плоски рентгенови снимки на черепа при почти 30% от пациентите. Аневризмите могат да причинят разширяване на sela turcica, обикновено със странично спускане и ерозия на фундуса; следователно в страничните проекции се вижда двойно дъно. КТ показва повишена плътност на аневризмата с хомогенно увеличение след инжектиране на контрастно вещество. Повечето пациенти с много плътно уголемяване на селата изискват оценка чрез количествено изваждане или конвенционална ангиография. Когато аневризмата е тромбирана, картината на КТ може да се промени: размерът на новите тромби не се увеличава след въвеждането на контрастно средство, докато старите се увеличават като аденоми. Пълната тромбоза на аневризма понякога не може да бъде рентгенографски разграничена от аденом на хипофизата.
Към масите в супраселарната област, които се виждат при компютърна томография след прилагане на контрастно веществовключват глиоми на оптичния хиазъм или хипоталамуса, метастази в хипоталамуса или хипофизното стъбло, герминоми, саркоидни грануломи, хистиоцитоза, аневризми и краниофарингиоми. Масите, които не се уголемяват след инжектиране на контрастен агент, включват дермоидни и епидермоидни тумори и кисти на арахноидното пространство.