Рентгенова диагностика на белодробни тумори
Аденом на бронхите рентгенологично се проявява със симптоми на нарушена бронхиална проходимост (ателектаза, пневмонит). Характерна е томографската и бронхографската картина: кръгъл, ясно изразен дефект на пълнене в голям бронх или неговия пън с ясни вдлъбнати контури. При едновременен перибронхиален растеж томограмите могат да разкрият перибронхиална полукръгла сянка на тумора. Рядко наблюдаваните аденоми на периферните бронхи се показват като кръгла, доста добре дефинирана сянка.
Други доброкачествени тумори (фиброми, липоми, миоми, невриноми, ксантофиброми и др.) Се характеризират със същия симптом на кръгла сянка, но без варовикови включвания. Основната отличителна черта на доброкачествените тумори от периферния рак е яснотата и гладкостта на техните контури, наличието на варовикови включвания.
Рак на белия дроб. Рентгеновата семиотика на рака на белия дроб се състои от комбинация от симптоми, причинени от: а) директно от самия туморен възел; б) анатомични и функционални промени, свързани с нарушена бронхиална проходимост и съпътстващи възпалителни процеси; в) разпространението на тумора през лимфната и съдовата система на белите дробове и до съседни органи.
Прицентрален рак на белия дроб рентгенографски рядко се различава сянката на самия тумор в зоната на белодробния корен; възелът, който се открива в корена, обикновено е сумарна проява на първичния тумор и конгломерат от метастатични лимфни възли. На томограмите понякога може да се открие перибронхиална сянка на тумора при достатъчно големи размери; по-добре видими ендобронхиални промени, запушване на лумена на голям (лобарен, главен) бронх (фиг. 40).
Ориз. 40. Централен рак на десния бял дроб с хиповентилация на горния лоб (томограма). видимипънче на горния лоб на бронха, уголемени лимфни възли в корена, увеличен модел и хетерогенно потъмняване в целия горен лоб.
Най-важната диагностична стойност са следните симптоми, дължащи се на нарушена бронхиална проходимост. 1. Съпътстващ рецидивиращ пневмонит: инфилтративно потъмняване на част или целия сегмент, лоб, който не се различава от който и да е пневмоничен процес, бързо изчезва под въздействието на противовъзпалително лечение, но се повтаря в същата зона на белия дроб на различни интервали (седмици - месеци).
2. Клапанна стеноза на бронхите (симптом на експираторно подуване, експираторен емфизем): подуване или липса на намаляване на прозрачността на една от зоните на белия дроб (сегмент, лоб) с дълбоко издишване в сравнение с околните участъци и втория бял дроб (фиг. 41). Горните два симптома се появяват рано.
Ориз. 41. Централен рак на десния бял дроб с оток на горния лоб; белодробен, моделът по дължината му е намален.
3. Хиповентилация на белодробната тъкан: намаляване на обема на сегмента, белодробния лоб; укрепване на съдовия модел, появата на петнист характер на сенките на неговия фон, постепенно увеличаване на броя и размера им, сливането на тези сенки в по-големи области на затъмнение. Този рентгенографски симптом на централен рак на белия дроб се наблюдава при частична стеноза на бронха (фиг. 42).
Ориз. 42. Централен рак на левия бял дроб с хиповентилация на горния лоб, по време на който има забележимо увеличение на модела и области на нехомогенно потъмняване; в лявото коренче - увеличени лимфни възли.
4. Ателектаза: равномерно потъмняване на триъгълна форма, заемащо цялата дължина на сегмента, дялове, в по-голяма или по-малка степен намалени по обем; с дълъгсъществуването на ателектаза на фона на нейната сянка може да се появи клетъчно просветление поради бронхиектазии. Този характерен, но далеч не ранен симптом на централен рак възниква при пълно запушване на лумена на бронха (фиг. 43, 1 и 2).
Ориз. 43. Централен рак на левия бял дроб с ателектаза на предния сегмент на горния лоб: 1 - директна, 2 - странична рентгенова снимка.
Промените в лумена на главния и лобарния бронх (стесняване, оклузия) се откриват добре чрез томография на сегментни и субсегментни бронхи - с бронхография; въпреки това, откриването на пънче на бронх не е патогномоничен симптом на рак, тъй като няма типично пънче за рак.
Симптомът на Goltzknecht-Jacobson (изместване на медиастинума към лезията по време на принудително вдъхновение) обикновено се определя с масивна ателектаза (лобарна) и се открива по-добре при изследване на изместването на хранопровода, контрастирано с гъста бариева паста. Високо положение и ограничена подвижност на купола на диафрагмата се наблюдават при хиповентилация и ателектаза, ниско положение се наблюдава при клапна стеноза на бронха; неподвижността на купола или неговите парадоксални движения (изместване при вдишване нагоре) показват парализа на диафрагмения нерв.
Увеличаването на лимфните възли на корена се отразява чрез загуба на структура и разширяване на неговата сянка, полициклични контури и появата на заоблени сенки в корена с диаметър 1,5–2 cm или повече, които са добре идентифицирани на суперекспонирани рентгенови снимки и томограми (фиг. 40 и 42). При метастатични лезии на лимфните възли на медиастинума се отбелязва разширяване на сянката му, по-често едностранно; контурите на медиастинума изглеждат изпъкнали или полициклични. Увеличените паратрахеални възли отдясно и парааортните възли отляво са особено ясно идентифицирани на томограмите. Увеличаването на бифуркационните възли водидо дъговидно изместване на средната трета на хранопровода наляво и отпред, понякога до увеличаване на ъгъла на трахеалната бифуркация.
Ангиопневмонографията разкрива пълна аваскуларизация или намаляване на васкуларизацията на зоната на промените (сегмент, лоб, цял бял дроб), пън на сегментен или лобарен съд (фиг. 44).
Ориз. 44. Централен рак на левия бял дроб с ателектаза на горния лоб; ангиограма. Аваскуларизация на горния лоб; стесняване на левия клон на белодробната артерия, пънчето на сегментарните съдове на горния лоб.
Рентгенологично се откриват следните усложнения при централен рак на белия дроб: разпадни кухини в ателектазната зона, плеврит (обикновено в по-напредналите форми), метастази в засегнатия и втория бял дроб, както и извънбелодробни лезии - генерализирана хиперостоза, костни метастази.
Разклонен рак, рентгенографски характеризиращ се с хетерогенно потъмняване, което е доминирано от линейни, нишковидни сенки, преминаващи от корена към периферията; луменът на бронхите се запазва дълго време, въпреки че е стеснен.
Медиастиналната форма на рак на белия дроб се характеризира рентгенографски с разширяването на сянката на медиастинума, полицикличността на неговите контури; няма промени в белодробната тъкан. Представлява големи трудности при разграничаване от системни заболявания (лимфогрануломатоза, лимфосаркома), от които понякога се различава само по едностранното увреждане на лимфните възли на медиастинума. От голямо диагностично значение е идентифицирането на първичния фокус на тумора в бронхите (с томография, бронхография).
Периферен рак на белия дроб. Основният рентгенологичен симптом на периферния рак е заоблена или овална сянка с различни размери, която запазва своята закръгленост във всички проекции. Малките периферни ракови заболявания (до 2 см в диаметър) често иматвид мътна сянка; с увеличаване на размера сянката придобива заоблена форма. Контурите на сянката са неясни навсякъде или частично, очертанията са вълнообразни, полициклични, често с отдръпване в една от зоните; структурата на сянката е разнородна, но без варовикови включвания (фиг. 45). По време на разпадането се разкриват кухини с различни размери, с неравни вътрешни стени, рядко с ниво на течност.
Ориз. 45. Периферен рак на горния лоб на левия бял дроб.
Когато бронхът расте, се откриват симптоми на бронхоконстрикция (подуване на корема, хиповентилация, ателектаза); когато се появи ателектаза, сянката на тумора губи своята закръгленост, частично или напълно се слива със сянката на ателектазата. Лимфогенното разпространение на периферния рак се показва от наличието на път към корена (фиг. 46), увеличаване на лимфните възли на корена и медиастинума.
Бронхографията разкрива стесняване или счупване на бронха на ръба на тумора или в неговата дебелина, с ангиография - счупване на сегментен или по-малък съд на ръба на тумора или на известно разстояние от него. Разпространението на тумора към гръдната стена е придружено от плеврална стратификация на нивото на сянката на тумора, разрушаване на ребрата.
Ориз. 46. Периферен рак на горния лоб на десния бял дроб; между сянката на тумора и корена се вижда път на отделяне, състоящ се от множество линейни сенки.
При апикален рак със синдром на Pencost (периферен рак в областта на върха на белия дроб с разпространение към гръдната стена, израстване на ребрата, със синдром на Horner), зоната на върха на белия дроб е дифузно затъмнена; на томограмите е възможно да се идентифицира по-интензивна полукръгла сянка на туморния възел в рамките на потъмняването.
Саркома. Периферният, интрапулмонален сарком се характеризира със симптом на кръгла, доста добре дефинирана сянка с хомогенна структура (фиг. 47).За разлика от периферния рак, саркомите не растат дълго време в бронхите и не водят до ателектаза. Метастатичните лезии на лимфните възли на корена и медиастинума са редки и късни. Интрабронхиалните саркоми водят до ателектаза.
Ориз. 47. Саркома на десния бял дроб: добре очертана сянка с полициклични контури.
Метастатични тумори. Самотните метастази се характеризират със симптом на кръгла сянка, по същество не се различава от сянката на периферния рак. Множество хематогенни метастази водят до появата в двата бели дроба на кръгли, добре дефинирани сенки с различни размери. Подобна на пневмония форма на метастатична лезия има формата на дифузно хетерогенно потъмняване. Карциноматозният лимфангит се проявява рентгенологично като дифузно усилване на белодробния модел под формата на сенки, радиално отклоняващи се от корена към периферията, достигащи кортикалния слой на белия дроб. В корените и в медиастинума могат да се открият увеличени лимфни възли (особено на томограми). Често има излив в едната или двете плеврални кухини. Доста често има смесен, лимфохематогенен характер на метастазите, при който има комбинация от рентгеново изображение на хематогенни метастази и карциноматозни лимфангити.