Рентгенова диагностика на плеврит

Плеврит: рентгенова диагностика

Розенстраух Л. С., Винер М. Г.

Препоръчително е всички плеврити да се разделят на сух или фибринозен и излив. Последните от своя страна се разделят на свободни и енцистирани: париетални (паракостални), апикални, интерлобарни, диафрагмални (базални), парамедиастинални.

Плеврит със свободен излив

Що се отнася до свободния плеврит, тяхната картина е добре проучена и обикновено не е трудно да ги разпознаете. Препятствия, понякога трудно преодолими, възникват, когато е необходимо да се установи нозологичната принадлежност на излива (туберкулоза, възпаление, ревматизъм, метастази и др.).

Установено е, че малко количество течност се натрупва над диафрагмата и след това причинява потъмняване на костофреничните синуси, предимно най-дълбокия от тях, задния костофреничен синус. В бъдеще се развива типична рентгенова картина на излива: интензивно хомогенно потъмняване на долната част на белодробното поле с наклонена горна граница, простираща се отгоре и латерално - надолу и медиално (линия Ellis-Damuazo-Sokolov). Сърцето се движи в обратна посока. Неефективни бяха опитите за разграничаване на ексудат от трансудат и хеморагичен плеврит по естеството на тази линия.

Диференциално-диагностичните затруднения при тълкуването на тази картина обикновено не се отбелязват, а ако възникнат, те се преодоляват чрез изследване на латероскопа в положение от болната и здравата страна. В легнало положение от болната страна течността се разпространява и образува горната хоризонтална граница (известно е, че наклонената горна граница на излива в ортопозиция е въображаема), от здравата страна тече към медиастинума и е възможно да се види белият дроб, скрит зад него преди това.изливна сянка и места за акостиране по крайбрежния ръб, ако има такива.

С помощта на латероскопията можете:

определяне на минималното количество течност в плевралната кухина (60-100 ml). Тясна ивица течност става по-широка при издишване, по-тясна при вдишване;
разграничете течността от акостирането (ширината им по време на дишане и картината по време на преглед от здрава страна не се променят);
да се изследва състоянието на белия дроб, преди това скрито зад сянката на излива;
определяне на истинската позиция на купола на диафрагмата при наличие на свободен излив между диафрагмалната и висцералната плевра, отхвърляне на тумори и кисти на диафрагмата, нейната релаксация. Трябва да се помни, че голямо количество течност се натрупва над диафрагмата, повтаряйки нейната форма, с трансудати, особено от бъбречен произход;
да се отхвърли диагнозата тумор на стомашния свод с натрупване на течност над левия купол на диафрагмата.

Въпреки това, понякога ателектазата на долния или долния и средния лоб отдясно с вдлъбната граница, преминаваща отгоре и отвътре надолу и навън, се бърка с ексудативен плеврит, чиято горна граница преминава отгоре и отвън, отдолу и отвътре. Познаването на този прост факт веднага дава възможност да се отхвърли диагнозата ексудативен плеврит и да се пристъпи към томографско и бронхологично изследване.

Като правило, няма диагностични затруднения с пневмоплеврит, ако не е енцист. В плевралната кухина ясно се вижда хоризонталното ниво на течността, въздуха и колабирания бял дроб. В по-късна позиция, легнала на болната страна, течността се измества надолу и се разпределя в плевралната кухина.

Много по-трудно е да се установи етиологията на плеврит. Клиничната картина и съпътстващите заболявания, по-специално онкологични, заболявания на сърцето, бъбреците,внимателно изследвайте течността, получена по време на пункцията. В някои случаи, особено при увеличаване на клиничните прояви, въпреки лечението, трябва да се прибегне до пункция на плеврата със специални игли, за да се вземе материал за цитологично изследване и дори до торакоскопия с плеврална биопсия.

При пълен излив, който запълва цялата плеврална кухина, изследването на трохоскоп и латероскоп не позволява да се реши проблемът, тъй като разпространението на течността не се вижда. Въпреки това, с разширяването на междуребрените пространства, високата интензивност на сянката, нейната равномерност, изместването на медиастинума към здравата страна, както и като се вземе предвид клиничната картина, е възможно да се постави диагноза и незабавно да се започне евакуация на течността.

Трябва също така да се има предвид, че при централен рак на белия дроб, усложнен от плеврит, горната граница на излива може да има неправилна, счупена форма [Negovsky NP, 1958]. Евакуацията на течности, латероскопското изследване, томографията, а при необходимост и бронхологичното изследване и бронхографията допринасят за диагностицирането на първичния процес в белия дроб.

Париетален (паракостален) енцистозен плеврит

Такъв плеврит е резултат от непълна резорбция и капсулиране на част от свободния ексудативен паракостален плеврит или трансудат. Трудности възникват, когато пациентът не знае за прехвърления плеврит и затъмнението се открива по време на рутинен преглед. Капсулираният ексудат може да не се организира много дълго време, понякога с години. Рентгенологично има формата на полу-овално или полу-веретенообразно потъмняване, прилежащо към широка плоска основа към външния, предния или задния ребрен ръб. Изпъкналият контур на потъмняването е насочен към белия дроб, може да бъде двоен или дори троен. рязко затъмняване на контураподчертано, ако проекцията за изследването е избрана правилно. Засенчването обикновено е равномерно.

Най-голяма интензивност се отбелязва в централните му части, където има повече течност. В проекцията без образуване на ръбове интензитетът е нисък, контурите са размазани. В проекцията, образуваща ръба, има постепенен преход на потъмняване към съседните части на крайбрежния ръб с образуването на тъпи ъгли. Центърът на сянката може да бъде в белия дроб и извън него. Париеталната плевра обикновено е забележимо удебелена в доста голяма степен. При дишане сянката на париеталния плеврит се измества по реберния тип, т.е. при вдишване нагоре, при издишване надолу. Синусите често са запоени. Сянката на циститния излив може да промени конфигурацията си по време на дишане - да се разтегне при вдишване и да се разшири при издишване. В някои случаи се наблюдават няколко енцистации, както париетални, така и над диафрагмата и в интерлобарните фисури, което улеснява диференциалната диагноза.

Инкапсулиран париетален пневмоплеврит. Те се развиват или в резултат на пункция, при която въздухът навлиза в циститната кухина, или когато излив, обикновено гноен, пробие през бронхиалното дърво. В същото време острите контури на сянката се запазват и хоризонталното ниво на течността става видимо. В същото време се виждат и остри вътрешни контури на кухината. Прилежащата белодробна тъкан е непокътната. Инкапсулираният пневмоплеврит се различава от париеталната интрапулмонална киста с по-голяма дебелина и неравни стени.

При емпием, който заема голяма площ, вътрешните контури на кухината могат да бъдат неравни и да наподобяват тези на мезотелиома. Въпреки това, анамнезата, клиничната картина на супурацията, естеството на ексудата позволяват да се изключи плеврален тумор. Още по-лесно е да се диагностицират така наречените бронирани плеврити с характерната за тях картина на калцификати в преките ипроекция на ръба. Контурите на такъв плеврит са остри, подчертани, геометрично правилни.

Париеталният плеврит трябва да се диференцира от доброкачествени и злокачествени тумори на плеврата, лезии на ребрата и образувания, излизащи от кортикалната белодробна тъкан, както доброкачествени, така и злокачествени. Трябва да се има предвид, че първичните и вторичните лезии на ребрата също могат да бъдат придружени от реактивен, бързо образуващ се плеврит, но при тях е видимо разрушаване на ребрата, а при паракосталния плеврит ребрата са непокътнати. Образуването на тъпи ъгли и местоположението на центъра на сянката извън белия дроб позволяват като правило да се изключат интрапулмонални образувания, по-специално субплеврално разположени доброкачествени тумори и кортикоплеврален рак. В допълнение, последният протича с тежки клинични прояви.

Що се отнася до мезотелиома под формата на единичен възел и доброкачествени тумори на плеврата, ако няма индикации за предишен плеврит, проблемът се решава с помощта на пункция или ехолокация и компютърна томография. При оцистирания пневмоплеврит, за разлика от абсцесите, съседната белодробна тъкан е непокътната, външните контури са добре дефинирани и няма клинични прояви на нагнояване. Понякога оцистираният плеврит може да калцира. С помощта на пункция или ехолокация и компютърна томография може да се прецени дали течността се е организирала или не.

Трябва още веднъж да се подчертае, че капсулирането по правило не се извършва на предната повърхност на ребрата. Типично място за тях е външната и задната повърхност на гръдната стена. Ако на предната повърхност на ребрата има сянка, подобна на енцестиран плеврит, тогава плевритът трябва да е последното нещо, за което да мислите. Необходимо е първо да се изключат вътребелодробни процеси, патологични образувания на медиастинумасистемни (лимфогрануломатоза, лимфосаркома) и чужди тела на плевралната кухина.

Изключително редки са кръгли фибринозни тела, които могат да симулират както париетален плеврит, така и вътребелодробни образувания, наблюдавани след цъфтежа на изкуствен пневмоторакс, който все по-малко се използва за лечение на пациенти с белодробна туберкулоза. Понякога те са калцирани, което наред с индикацията за бивш пневмоторакс улеснява диагнозата. От париеталния плеврит те се различават по наличието на не тъпи, но остри ъгли и център, разположен в белия дроб. Те се намират над диафрагмата и се движат заедно с белите дробове при дишане.

Апикален (апикален) енцистозен плеврит

Апикален плеврит е доста рядка локализация на плеврит. Клиничната картина на апикален плеврит, както и плеврит на други локализации, може да бъде много разнообразна - от безсимптомна до тежка. При изразена клинична картина болката излиза на преден план. Рентгенологично плевритът се проявява с хомогенно, интензивно потъмняване, обхващащо върха на белия дроб, а понякога и супраклавикуларната област. Горният ръб на сянката не се вижда, тъй като се слива с ребрата, долният е изпъкнал, провисва надолу, избутвайки горната част на белия дроб. Контурите на затъмняването могат да бъдат както остри, така и не съвсем ясни. На тъмен фон се виждат непроменени ребра. Понякога се наблюдава енцистация в други части на плевралната кухина. След пункция на плеврата има картина на енцистозен пневмоплеврит.

Апикалният енцистозен плеврит трябва да се диференцира предимно от периферния рак на върха на белия дроб. По-често се наричатумор на Pancoast. Това име е оправдано при наличието на триада от знаци:

силна болка в раменната става ираменна кост, атрофия и намалена функция на мускулите на ръката;
Синдром на Horner (стесняване на зеницата, птоза на клепача, ретракция на очната ябълка);
разрушаване на едно или повече ребра и прешлени в резултат на туморна инвазия.

Следователно туморът на Pancoast е напреднал рак. Много по-често се среща периферен рак, локализиран на това място, но без деструкция на ребрата и неврологични симптоми. Различава се от оцистирания плеврит по туберкулозата и блясъка на долния контур.

Освен това трябва да се има предвид неврогенен тумор на костовертебралния ъгъл, който скиологично може да не се различава по нищо от енцистния апикален плеврит, но се среща несравнимо по-често от последния. Хомогенен интензивен тумор граничи със средната сянка, не се отделя от нея, има рязко дефиниран долен контур. Ако няма индикации за предишен плеврит, синусите се отварят добре, диафрагмата е подвижна, тогава първо трябва да мислите за неврогенни тумори. Проблемът се решава с помощта на пункция. При пункция може да се отбележи тежка болезненост, която е характерна за неврогенните тумори. Ако сянката на енцистирания апикален плеврит не граничи напълно със средната сянка, тогава не е необходимо да се разграничава заболяването от неврогенен тумор.

В допълнение, оцистираният плеврит (не само апикален) се доказва от множествеността на лезията, особено ако има затъмнение от същия характер в другия бял дроб и положителна динамика по време на лечението. Неврогенният тумор винаги има остър изпъкнал контур, а при енцестиран апикален плеврит очертанията в някои случаи могат да бъдат остри, а в други не съвсем ясни.

Интерлобарен (интерлобарен) енцистозен плеврит

Интерлобарен енцистозен плеврит саследствие от свободен плеврит, тъй като с него течността, като правило, се влива в междулобарните пукнатини, където може да бъде енцистирана. Познаването на хода на интерлобарните фисури, изследването в две взаимно перпендикулярни проекции, като правило, позволява да се постави диагноза без много затруднения. Изключение прави изливът, инцистиран само в долната част на главната интерлобарна фисура. Тук енцистацията се среща рядко и в началото трябва да се изключат различни лезии на средния лоб (томография, бронхография), абдоминомедиастинална липома и целомична перикардна киста, които са много по-чести в този участък.