Респираторни нарушения при новородени
Синдромът на респираторен дистрес на новороденото се проявява предимно чрез дихателна недостатъчност.
Най-често синдромът на респираторни нарушения се наблюдава при недоносени деца, което се свързва с незрялостта на сърфактантната система (узряването на сърфактантната система завършва до 35-36 седмици) и нейния дефицит до момента на раждането. Липсата на повърхностно активно вещество, повърхностно активно вещество, синтезирано от алвеолоцити тип 2, води до колапс на алвеолите при издишване и в резултат на това до намаляване на площта на обмен на газ в белите дробове, хипоксемия и хиперкапния. Незрелостта на сърфактантната система води до развитие на хиалинни мембрани, едематозно-хеморагичен синдром и др.
Феталната хипоксия като патогенетичен фактор в синдрома на респираторните нарушения е не по-малко важна от гестационната възраст към момента на раждането. Хипоксията може да доведе до вазоконстрикция и хипоперфузия на белите дробове, инактивиране на алвеоларния сърфактант.
Една от причините за респираторен дистрес синдром е аспирацията на амниотична течност, мекониум и кръв, които причиняват обструкция на дихателните пътища и увреждат сърфактантната система на белите дробове, което води до дихателна недостатъчност при новородени.
Развитието на респираторен дистрес синдром се улеснява от забавена резорбция на фетална течност от дихателните пътища на новородени, персистиращи фетални комуникации и пневмония.
Острото развитие на дихателна недостатъчност в първите часове и дни след раждането може да се дължи на малформации на горните дихателни пътища и белите дробове (хоанална атрезия, езофагеално-трахеални фистули, лобарен емфизем, агенезия и хипоплазия на белите дробове, поликистоза, диафрагмална херния).
Най-честите прояви на респираторен дистрес синдром са пневмопатия (белодробна ателектаза,заболяване на хиалиновите мембрани, едематозен хеморагичен синдром, аспирационен синдром) и пневмония.
Белодробна ателектаза - запазване в рамките на 48 часа след раждането на участъци от неразширена или вторично колабирала белодробна тъкан след първото вдишване. Основните причини за ателектаза са недостатъчното развитие на дихателния център, намаляване на неговата възбудимост, незрялост на белодробната тъкан, нарушение на образуването на сърфактант, поради което тази патология най-често се наблюдава при недоносени бебета. Има разпръснати (малки) и обширни (сегментни и полисегментни) ателектази. Сегментна ателектаза се наблюдава при по-големи деца.
Болест на хиалинната мембрана - представлява отлагане на хомогенна или бучка хиалиноподобна субстанция върху вътрешната повърхност на алвеолите, алвеоларните канали и респираторните бронхиоли; по-често при недоносени и незрели деца. Важни патогенетични фактори са незрялост на белите дробове, хипоксия, хиперкапния, повишена капилярна пропускливост, нарушена коагулация на кръвта. Патогенезата на хиалиновите мембрани също е свързана с нарушен синтез на сърфактант.
Заболяването се проявява 1-2 часа след раждането с постепенно засилващи се дихателни нарушения. Типичен рентгенологичен признак на заболяването е "нодозо-ретикуларна мрежа"; в най-тежките случаи рентгеновата снимка показва хомогенно потъмняване на белодробните полета с различна интензивност, което прави неразличими контурите на сърцето, големите съдове и диафрагмата.
Едемно-хеморагичният синдром остава една от най-тежките пневмопатии при новородени. Прекомерното натрупване на течност в тъканите на белите дробове е свързано с повишена пропускливост на капилярите поради хипоксемия, ацидоза, хипопротеинемия, хиперпрогестеронемия, застойна плетора порадисърдечна недостатъчност.
При тази форма на пневмопатия се наблюдава изразен синдром на респираторни нарушения: задух с прибиране на гъвкавите места на гръдния кош, апнея; нарушения на функциите на сърдечно-съдовата система: аритмия, цианоза, бледност на кожата; възникват или се засилват конвулсии, смученето и преглъщането са нарушени. Рентгеновите детайли на белодробните структури изглеждат неясни, ефирността на белодробната тъкан е намалена, особено в базалните и кореновите области. При значителен оток целият бял дроб става хомогенно потъмнял.
Синдромът на аспирация често се развива при по-зрели и доста големи новородени. Масивната аспирация със запушване на бронхиалния лумен може да причини тежка асфиксия в първите часове след раждането. При по-малко интензивна аспирация се развива макрофагова реакция на бронхиалния епител и асептичен левкоцитен алвеолит. Инфекцията на аспирационните маси често е придружена от развитие на бактериална пневмония.
На рентгенограмата се виждат конфлуентни огнища на уплътнена белодробна тъкан, наподобяващи възпалителна инфилтрация на белите дробове; възможно образуване на обструктивна ателектаза на белите дробове.
Пневмония при новородени. Според времето на възникване се разграничават вътрематочни и постнатални пневмонии.
Истинските вътрематочни пневмонии са редки, главно със специфични вътрематочни инфекции (листериоза, цитомегалия); по-често пневмония (включително тези, които се проявяват през първите 2 дни след раждането) се развиват след раждането. Децата с пневмопатия са по-склонни да развият пневмония.
В етиологията на пневмонията имат значение различни микроорганизми, вируси, пневмоцисти, гъбички и микоплазми; в повечето случаи пневмонията има смесена етиология. През последните години в етиологиятапневмония увеличи дела на Klebsiella, Escherichia coli, Proteus и други грам-отрицателни микроорганизми.
Инфекциозният агент може да проникне в тялото на новородено трансплацентарно, с аспирация на околоплодна течност, по въздушно-капков път. При пневмония при новородени се образува порочен кръг: дихателната недостатъчност причинява нарушения на хомеостазата, което от своя страна влияе негативно върху функцията на външното дишане. Пневмонията при новородени е придружена от физически промени в белите дробове, хипертермия, левкоцитоза, както и хипоксия, хиперкапния, респираторна или смесена ацидоза.
Тежестта на дихателната недостатъчност при различни форми на пневмопатия и пневмония се оценява по скалата на Силвърман, въз основа на която се прави заключение за наличието и динамиката на синдрома на респираторни нарушения и обема на дихателната помощ.
Резултат от 1-3 точки показва лека дихателна недостатъчност, 4-5 точки - умерена, 6 точки или повече - тежка.
От момента, в който се появят първите симптоми на респираторни нарушения, новороденото под контрола на газовия състав на кръвта започва да се подлага на кислородна терапия, за да се осигури адекватно снабдяване на тъканите с кислород (в кувьоз, с помощта на маска, назален катетър). При неефективност на кислородната терапия и при тежък синдром на респираторни нарушения са показани трахеална интубация и механична вентилация.
В комплекса от терапевтични мерки, в допълнение към инфузионната терапия, според показанията се използват повърхностноактивни препарати (exosurf, curosurf).
Предотвратяване на синдрома на респираторни нарушения при новородени чрез предписване на глюкокортикоидни лекарства на бременни жени със заплаха от преждевременно раждане.
Автори: Г.М. Савелиева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Кърцер