Ролята на преаналитичния етап в стандартизацията на лабораторните изследвания - Лабораторна медицина №6

Както знаете, процедурата за лабораторно изследване е разделена на преданалитичен, аналитичен и следаналитичен етап. За съжаление голяма част от усилията за стандартизация са фокусирани върху аналитичния етап. Това не отчита факта, че именно на аналитичния етап броят на операциите непосредствено по време на анализа е минимален, а инструментите за контрол на качеството са най-разработени и реално използвани в практиката на българските лаборатории, докато такива контролни мерки не са разработени за етапа на преданализа. Преданалитичният етап е най-малко под контрола на лабораторията, тъй като значителна част от него се извършва от служители на други отдели на лечебното заведение. Преданалитичният етап включва целта на анализа, вземането на биоматериал, транспортирането, подготовката на пробата - тези операции, които днес са минимално стандартизирани. Според различни литературни източници делът на преаналитичните грешки в общия брой на лабораторните грешки е най-малко 50%. Делът на аналитичния етап представлява не повече от 20% от грешките, като значителна част от тези грешки се дължат главно на липсата на стандарти за извършване на различни операции на преданалитичния етап или на факта, че тези стандарти се игнорират от персонала на здравното заведение. В момента е разработена само малка част от протоколите за назначаване на лабораторни изследвания за различни нозологии. Различните лечебни заведения използват различни методи за вземане на биоматериал, като влиянието на метода на вземане на биоматериал върху резултата се игнорира. Концепцията за качеството на преданалитичния етап се обсъжда активно през последните години, но поради липсата на регулаторна рамка и технически методи за контрол, реални мерки заосигуряването на качеството не се прилага. В същото време чуждестранната практика показва, че именно стандартизацията на преаналитичния етап осигурява рязко намаляване на лабораторните грешки. Основата за приемането на такива стандарти могат да бъдат съвременни системи за вземане на биоматериал.

Изборът на биоматериал за изследване е един от определящите фактори за адекватно съпоставяне на резултатите, получени по различно време и в различни лаборатории. Таблица 1 представя разликите в стойностите на аналита при използване на серум или плазма за биохимичен анализ.

Таблица 1. Разлика в концентрацията на аналитите в серума и плазмата.

Разлика в концентрацията на аналита в серума и плазмата, %

Основната причина за разликата

Изход от клетъчните елементи

Изход от клетъчни елементи, хидролиза на глутамин

Изход от клетъчните елементи

Стандартизирането на биоматериала за изследване значително ще намали броя на грешките, свързани с неадекватния подбор; решаване на някои от проблемите със задаване на референтни стойности.

Вземането на венозна кръв е най-малко контролирано от ръководството на лабораторията. Често изборът на материали за вземане на кръвни проби се извършва от персонала на здравните заведения, без да се вземат предвид изискванията на лабораториите, което налага значителна част от пробите да бъдат отхвърлени. В момента венозната кръв се взема със спринцовка за еднократна употреба или дебела игла в стъклена или пластмасова епруветка или с индустриални вакуумни системи. В първия случай вземането на кръв зависи от квалификацията на персонала и не може да бъде стандартизирано. Използването на вакуумни системи, разбира се, не може напълно да гарантира срещу грешки по време на процедурата за венепункция,въпреки това позволява възможно най-голяма еднородност на пробите. Броят на случаите на хемолиза, микросъсиреци във венозна кръвна проба се увеличава значително при две преминавания на кръв през иглата на спринцовката под налягане. Ако пробата влезе в контакт с въздуха, тя може да се замърси. Отхвърлянето на такива проби в лабораторията в момента се извършва само под визуален контрол. Преди две години на европейския пазар се появи първият апарат, който позволява автоматично откриване на проби с микросъсиреци, хемолиза и др., но високата цена ограничава използването му в практиката на българските лаборатории. Качеството на пробата до голяма степен определя точността на инструментите на аналитичния етап на изследването. Въпреки факта, че съотношението кръв и антикоагуланти е добре известно, на практика то често не се спазва. Това се дължи на факта, че при ръчно дозиране не е възможно точно да се поддържа необходимото съотношение на кръв и реагент и освен това персоналът на лечебните зали не разбира последствията от нарушаване на процедурата за вземане на проби. Единственият начин да се поддържа необходимото съотношение е да се използват индустриални вакуумни системи. Такива системи вземат обема на кръвта, строго посочен в епруветката, и имат знак за риск на етикета, което позволява на лабораторните асистенти да контролират визуално съответствието с обемните изисквания.

В много страни събирането на капилярна кръв за лабораторни изследвания е ограничено до неонатални и педиатрични приложения. Това се дължи преди всичко на факта, че при вземане пробата съдържа смес от капилярна кръв, клетъчни фрагменти, интерстициална течност и др. В тази връзка е важно използването на автоматични скарификатори, които гарантират ниска травматичност и спазване на необходимата дълбочина.пункция, в зависимост от вида на скарификатора. В много лаборатории, когато се вземат хематологични проби от капилярна кръв, се счита за допустимо да се наруши съотношението кръв и EDTA, което води до изкривяване на броя на тромбоцитите при преброяване в автоматични анализатори.

Редица лаборатории имат намалени изисквания за вземане на проба от урина. Използването на домакински съдове вместо специални съдове и епруветки води до замърсяване на пробите, неверни резултати и невъзможност за стандартизация.

Един от основните проблеми е пренебрегването на влиянието на времето на лабораторните изследвания и правилата за транспортиране на пробите до лабораторията. Например, значителна част от несъответствието между автоматизираното и микроскопичното броене на клетъчните елементи се дължи на неспазване на времето на тестовете. Стандартизирането на времето за доставка и стриктното спазване на стандартите ще помогне да се избегнат грешни резултати. Транспортирането на кръв в стъклени епруветки с памучни тапи води до абсорбиране на кръвта в памучния тампон, хемолиза и др. Транспортирането на проби, предназначени за биохимичен или имунологичен анализ, без предварително центрофугиране води до изкривяване на резултатите поради влиянието на клетъчни елементи. Едно от решенията за улесняване на транспортирането и увеличаване на времето за реакция е използването на стабилизатори и разделителни елементи, като гелове и гранули. Пример за това е стабилността на глюкозата в проби със или без стабилизатор в пробата.

Първата стъпка, която се извършва директно в лабораторията, е подготовката на пробите. Основната грешка при центрофугирането е използването на индикатора за скоростта на центрофугата в протоколите за подготовка на пробите вместо относителнияцентробежна сила, която се изчислява по формулата RCF = 1,118 x радиус (rpm/1000)² и зависи от радиуса на използваната центрофуга. Друг източник на грешка по време на етапа на подготовка на пробата е аликвотирането на пробата – серумът се излива от първична епруветка в една или повече вторични епруветки. Пълната стандартизация на този етап е възможна само ако лабораторията разполага с анализатори, работещи с първични епруветки.

По този начин, когато стандартизирате преданалитичния етап, трябва не само да елиминирате грешките, но и да спазвате редица общи изисквания:

изисквания за стандартизация на идентификацията на пробата: наличие на етикет върху всяка епруветка с биоматериал и използване на лабораторна информационна система за идентификация на пробата. Наличието на LIS - лабораторна информационна система - ви позволява да идентифицирате и анализирате грешките на преданалитичния етап и да предприемете мерки за тяхното отстраняване.
провеждане на редовен мониторинг на преданалитичния етап за идентифициране на неправилни действия и своевременно коригиране на работата на персонала.
използването на съвременни системи за вземане на проби от материали, притежаващи всички необходими сертификати за качество и използването им в строго съответствие с инструкциите на производителя.
осигуряване на безопасността на персонала и лекота на използване на системите за вземане на проби от биоматериали, в противен случай разработените стандарти за изследване просто няма да бъдат спазени от персонала на медицинското заведение.

Спазването на правилата на преданалитичния етап е необходимо за стандартизиране на резултатите от лабораторното изследване като цяло.

Проби: от пациента до лабораторията. Влиянието на преаналитичната променлива върху качеството на лабораторните резултати. W.G. Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B. Zawta Git verlag 2001

Осигуряване на качеството на лабораторните изследвания.преаналитичен етап. Редактирано от V.V. Меншиков Москва, Labinform 1999.