Рубеола (рубеола)
Рубеолата ("немска морбили") е антропонозна вирусна инфекция с генерализирана лимфаденопатия и дребнопетниста екзантема.
Кратки исторически сведения
Клиничните разлики между рубеола и скарлатина и морбили са описани за първи път от I. Wagner (1829); От 1881 г. рубеолата се счита за независима нозология. Вирусната природа на инфекцията е доказана от Hiro и Tasaka (1938). Изолиран патоген P.D. Паркман, Е.Х. Weller и F.A. Нева (1961). Тератогенният ефект е установен от N.M. Грег (1941), Р.А. Канторович и др. (1973), О.Г. Анджапаридзе и Т.И. Червонски (1975).
Причинителят е РНК геномен вирус от род Rubivirus от семейство Togaviridae. Всички известни щамове принадлежат към един и същ серотип. Във външната среда вирусът бързо се инактивира под въздействието на ултравиолетови лъчи, дезинфектанти и нагряване. При стайна температура вирусът продължава няколко часа и понася добре замръзване. Проявява тератогенна активност.
Резервоарът и източникът на инфекция е човек с клинично изразена или изтрита форма на рубеола. Пациентът освобождава вируса във външната среда 1 седмица преди появата на обрива и в рамките на 5-7 дни след появата на обрива. Голямо епидемиологично значение имат децата с вродена рубеола. При последния патогенът се открива в слузта на назофаринкса и урината (по-рядко в изпражненията) в продължение на няколко седмици, понякога до 12-20 месеца.
Механизмът на предаване е аерозолен, пътят на предаване е въздушно-капков. За заразяване е необходима по-продължителна и близка комуникация с болния, отколкото при морбили и варицела. Съществува вертикален път на предаване (трансплацентарно предаване на вируса), особено през първите 3 месеца от бременността. Ръцете и предметите за грижа нямат епидемиологичнистойности. Изключение правят играчките, които могат да се използват за предаване на вируса от уста на уста от малки деца.
Естествената чувствителност към инфекции е висока. Серологичните изследвания показват голям процент (30% или повече в някои региони на страната) серонегативни жени в детеродна възраст, особено тези на възраст 20-29 години. Резултатите от серологично изследване на бременни жени показват висока чувствителност на жените в детеродна възраст към вируса на рубеола, особено във възрастовата група 20-29 години (от 8 до 30% серонегативни са открити през различни години).
Основни епидемиологични признаци. Рубеолата е една от инфекциите, които могат да бъдат елиминирани в близко бъдеще, според програмата на СЗО. В редица страни (САЩ, Швеция и др.) се открива на изключително ниско ниво. С оглед на последиците за общественото здраве от синдрома на вродената рубеола, 48-ата сесия на Регионалния комитет на СЗО за Европа (1998 г.) включи рубеолата сред инфекциите, чийто контрол ще ръководи целите на Здраве за всички през 21-ви век. До 2010 г. честотата на синдрома на вродената рубеола трябва да бъде намалена до по-малко от 0,01 на 1000 новородени.
В периода преди ваксинацията навсякъде е регистрирана рубеола с висока честота. Поради липсата на програма за широко разпространена имунизация на населението в Украйна се отбелязва тенденция към увеличаване на заболеваемостта. Според СЗО от всички случаи на рубеола, регистрирани в Европа, 83% са в страните от ОНД. Рубеолата се характеризира с периодично повишаване на заболеваемостта: умерено (на всеки 3-5 години) и по-интензивно (на всеки 10-12 години). През последните години се забелязва изместване на заболеваемостта към по-напреднала възраст: учениците и жените в детеродна възраст са предимно болни. Обърнете внимание на високата фокусност ворганизирани предучилищни и училищни групи, сред студенти от средни и висши учебни заведения. Заболеваемостта нараства значително през пролетта и лятото.
Поради липсата на експериментален модел за размножаване на рубеола, патогенезата на заболяването е малко проучена. Инфекцията става през лигавиците на горните дихателни пътища, възможна е инфекция през кожата. След това вирусът навлиза в регионалните лимфни възли, където се възпроизвежда и натрупва, което е придружено от развитие на лимфаденопатия. По време на инкубационния период настъпва последваща виремия с хематогенно разпространение в тялото. Патогенът, имащ тропизъм към епитела на кожата и лимфната тъкан, се установява върху епитела на кожата и в лимфните възли. Виремията обикновено завършва с появата на екзантема. В кръвта на пациентите по това време вече се откриват антитела, неутрализиращи вируса; впоследствие тяхната концентрация се увеличава и възникващите имунни реакции водят до елиминиране на патогена от тялото и възстановяване. След заболяване антителата се запазват за цял живот, което осигурява стабилността на постинфекционния имунитет.
С развитието на рубеола при бременни жени по време на периода на виремия, патогенът с кръвта на бременна жена лесно преодолява плацентарната бариера и заразява плода. В същото време, поради вирусно увреждане на ендотела на кръвоносните съдове на плацентата, се нарушава храненето на плода. Увреждайки генетичния апарат на клетките, вирусът селективно потиска митотичната активност на отделните клетъчни популации на ембриона и, вероятно, упражнява директен цитопатогенен ефект върху тях. Това води до забавяне на растежа и нарушаване на нормалното формиране на органите на плода, последвано от развитие на вродени малформации. Въздействието на вируса върху ембрионалните тъкани по различно времебременността е двусмислена; тя е най-силно изразена по отношение на органи и системи, които са на етапа на инфекция в процес на активно формиране.
Следователно, най-широката гама от малформации на плода се развива при заразяване в ранните етапи на бременността.
Инкубационният период е еднакъв при деца и възрастни и продължава 10-25 дни. Последващият катарален период при деца, като правило, не се изразява; в тези случаи диагнозата рубеола често може да бъде установена едва след появата на екзантема. При възрастни през този период е възможно повишаване на телесната температура (в тежки случаи до високи стойности), неразположение, главоболие, миалгия, загуба на апетит. Катаралните явления могат да се изразят под формата на лек хрема и суха кашлица, усещане за възпалено гърло, фотофобия и лакримация. При преглед при някои пациенти се установява конюнктивит и зачервяване на лигавицата на фаринкса. Увеличаването и болезнеността на лимфните възли, особено на тилната и задната част на шийката на матката, са еднакво характерни както за деца, така и за възрастни, но този симптом не се среща при всички пациенти. Впоследствие лимфаденопатията продължава доста дълго време (до 2-3 седмици). Продължителността на катаралния период е 1-3 дни.
След това идва периодът на екзантема; проявите на този основен синдром се развиват при 75-90% от пациентите още на първия ден от заболяването, докато обривите се наблюдават по-често при деца. Елементите на обрива са кръгли или овални розови или червени малки петна с гладки ръбове. Те се намират върху непроменена кожа и не се издигат над нейната повърхност. При възрастни обривът има тенденция към сливане, при деца рядко се слива. Понякога обривът се предхожда от сърбеж. Първо (но не винаги) елементите на обрива се появяват по лицето и шията, зад ушите и по скалпаглави. След това през деня те се разпространяват в различни части на тялото без определен модел. Особено характерно е разположението на обрива по гърба, седалището и по екстензорните повърхности на горните и долните крайници. Няма екзантеми по стъпалата и дланите. В някои случаи, едновременно с екзантема, може да се отбележи появата на енантема върху лигавиците на устната кухина под формата на малки единични петна (петна на Forchheimer). При възрастни пациенти екзантемата е по-богата и по-продължителна, нейните елементи могат да се слеят, образувайки еритематозни полета. Конфлуентният характер на обрива, както и липсата му при част от пациентите (в 20-30% от случаите според литературата) прави изключително трудно поставянето на клинична диагноза.
Телесната температура по време на периода на екзантема може да остане нормална или леко повишена. Увеличените и умерено болезнени периферни лимфни възли са ясно дефинирани във всички области, достъпни за палпация, но особено в тилната, околоушната и задната част на шийката на матката. Някои пациенти се оплакват от болки в ставите и мускулите. При някои пациенти се наблюдават диспептични явления, увеличение на черния дроб и далака, при жени - признаци на полиартрит. Обикновено проявите на екзантема продължават не повече от 4 дни. Обривът може бързо да изчезне, изчезва без следа.