Сарком на меките тъкани - лъчева терапия при лечение на рак

Саркомите на меките тъкани са клас тумори, които се развиват от мезенхимни структури и клетки на съединителната тъкан.

  1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТ И РИСКОВИ ФАКТОРИ

Саркомите на меките тъкани принадлежат към група редки тумори, представляващи около 1% от всички злокачествени тумори при възрастни. Заболеваемостта е 2 случая на 100 000 души от населението. И двата пола боледуват еднакво често на възраст 40-70 години. Предразполагащ фактор е предишно излагане.

  1. КЛИНИЧНА КАРТИНА И ПРОТИЧАНЕ

Най-често се засягат крайниците (60%), на второ място е засягането на меките тъкани на тялото (30%), а най-рядко туморите на главата и шията. Туморът първоначално изглежда като малка, клинично безвредна маса, която с нарастването си започва да показва симптоми и често придобива плътна консистенция. В резултат на натиск могат да се наблюдават неврологични и съдови нарушения.

Основните хистологични типове са:

  1. алвеоларен сарком на меките тъкани,
  2. ангиосарком,
  3. епителиоиден сарком,
  4. екстраскелетен хондросарком,
  5. извънкостен остеогенен сарком,
  6. фибросаркома,
  7. лейомиосарком,
  8. липосаркома,
  9. злокачествен фиброзен хистиоцитом,
  10. злокачествен хемангиоперицитом,
  11. злокачествен мезенхимом,
  12. злокачествен шваном,
  13. рабдомиосарком,
  14. синовиален сарком,
  15. недиференциран сарком.

Клиничните изследвания са от първостепенно значение. За диагностика е необходима биопсия. Локалното разпространение се определя по-добре при операция. При възможност се прави артериография, компютърна томография - полезен може и ядрено-магнитен резонанстомография. Показана е рентгенография на гръдния кош, но КТ е по-чувствителен при откриване на малки възли в белите дробове.

Общоприетата класификация на саркомите на меките тъкани [Russel et al., 1977] е дадена в табл. 20.1. Осигурени са етапи 1, II и III и хистологични степени 1, 2 и 3 - подстадий А се използва за тумор от 5 cm или по-малък, стадий IV се определя като тумор от всякаква степен с инвазия на големи околни структури като съдове или нерви (IVA) или при наличие на отдалечени метастази (IVB).

Петгодишната преживяемост е 75% за добре диференцирани тумори и по-малко от 25%— Таблица 20.1 Класификация на саркомите на меките тъкани

Първичният тумор не може да бъде оценен

Няма данни за първичен тумор

Диаметър на тумора в най-голям размер 5 cm или по-малко

Тумор, по-голям от 5 см в най-голям размер

за недиференцираните. Локализацията често засяга резектабилността и следователно локалния контрол и излекуване. Разпространението на локалния процес, инвазията на тумора в лимфните и кръвоносните съдове също оказват влияние върху прогнозата Локалните рецидиви след една операция са чести и се срещат в 20-50% от случаите. Появата на първия рецидив предразполага към последващи. С голяма вероятност локалният рецидив засяга оцеляването.

  1. ИЗБОР НА ЛЕЧЕНИЕ
  2. радикално лечение

(a) Хирургия Най-често срещаното лечение е широко адекватно изрязване на тумора. Ексцизията на саркома трябва да се извърши в единичен блок с ръбове от най-малко 3 cm във всички посоки от белега на биопсията. За ексцизионен радикализъм туморът се отстранява с всички тъкани в анатомичната зона, заета оттумор. Ампутация на засегнатия крайник е показана само ако туморът не може да бъде отстранен чрез широка ексцизия и операцията би оставила нефункциониращия крайник без адекватно невроваскуларно захранване, или ако кървенето, болката или миризмата не могат да бъдат намалени чрез палиативни мерки. Радикална резекция на крайник може да се извърши със замяна на костта с протеза. Това не е осъществимо, ако съдовете са силно ангажирани в процеса и няма сигурност, че големите нерви не могат да бъдат увредени. Този подход изисква много по-дълго време за рехабилитация и повече усилия от ампутацията. Отстраняването на лимфни възли обикновено не е показано, освен в случаите на явна туморна инвазия на големи лимфни колектори или наличие на метастази в лимфните възли. Единичните метастази трябва да бъдат отстранени, особено ако са се появили късно след ексцизията на първичния тумор. (b) Лъчетерапия След широка ексцизия се провежда следоперативна лъчетерапия с доза приблизително 65 Gy на

  1. седмици, използвайки намаляващи размери на полето.

(c) Химиотерапия Химиотерапията не е ефективна при саркоми на меките тъкани при възрастни.

Палиативната лъчева терапия понякога дава частична или дори пълна регресия на тумора, когато е неоперабилен. Кратките курсове на облъчване могат да облекчат болката и да предотвратят кървенето.

  1. ТЕХНИКА НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
  2. Радикално следоперативно облъчване

Това лечение започва след 4-6 седмици. след пълно отстраняване на тумора, за да се контролират субклиничните лезии в леглото на тумора. При тумори на външните части на бедрото се използват паралелни противоположни полета с намаляване на размера им на телекобалтов апарат. Обхватът на облъчване включва туморното легло и зонатасигурност, разположени на 6 cm около тумора. Препоръчителната доза е 60 Gy.

  1. Позиция: по гръб с изправени крака.
  2. Маркировка: рентгеноконтрастна маркировка върху белега.
  3. Граници на полето:

горна и долна граници: на 6 см от границите на тумора, определени на предоперативни рентгенографии или обозначени с клипсове по време на операция, външни: на дълбочина 1,5 см от повърхността на кожата, вътрешни: в средата на бедрената кост. След доза от 50 Gy, полето се свива до размера на самия тумор.

меките
Фиг. 20.1. Радикално следоперативно облъчване. Разпределение на изодозите за кобалт при RIC = 80 cm. Подреждане: (1) отпред: 100 cGy/fr - (2) отзад: 100 cGy/fr.

  1. Формиране на лъч: Използват се клиновидни филтри за хомогенизиране на дозата в облъчения обем.
  2. Препоръчителна доза (фиг. 20.1): обща доза в точката на пресичане на лъчите 60 Gy в 30 фракции за 6 седмици. с намаляване на размера на полето след 50 Gy.
  3. Забележки: Могат да се използват различни техники в зависимост от местоположението и главно от размера на тумора. Блоковете трябва да се използват за защита на критични органи. Болусът трябва да се приложи върху белега, за да достигне пълната доза до повърхността на кожата. При облъчване на тялото или главата и шията се използват дву- и триполеви техники с клиновидни филтри. При облъчване на крайник е необходимо да се остави ивица от необлъчена обиколка, за да се предотврати оток в бъдеще.
  4. УСЛОЖНЕНИЯ

Острите странични ефекти се изразяват в реакцията на кожата. Фиброзата може да се развие 6-18 месеца след лечението. При спазване на техниката не трябва да се наблюдава тежка фиброза с костна некроза.