Съдови заболявания на гръбначния мозък
Съдовите заболявания на гръбначния мозък - нова глава в неврологията. Някои гръбначни заболявания от съдов произход все още се диагностицират като хроничен или подостър миелит, арахноидит, сирингомиелия.
Кръвоизлив в гръбначния мозък и неговите мембрани може да възникне спонтанно при възрастни хора, страдащи от хипертония и обща атеросклероза, при млади хора със сифилис, заболявания на кръвта, вродени аномалии на съдовете на гръбначния мозък (ангиоми, телеангиектазии). Неврологичните прояви на тези спонтанни кръвоизливи ще бъдат същите като при травматични кръвоизливи. Несравнимо по-често обаче съдовите спинални инсулти имат исхемичен характер, като се проявяват или като преходни нарушения, или като инфаркти на гръбначния мозък и cauda equina.
Спинално (медуларно) интермитентно накуцване
Това съдово заболяване на гръбначния мозък се причинява от временна липса на кръвоснабдяване на определени части на гръбначния мозък. Пациентите се оплакват от интермитентно накуцване, външно наподобяващо подобен синдром с облитериращ ендартериит на крайниците: няма нарушения в покой, но веднага щом пациентът измине няколко десетки стъпки, той развива слабост в краката и усещане за тежест в прасците, поради което е принуден да спре. След кратка почивка ходенето отново става възможно. Такива атаки на съдово-спинална недостатъчност се наблюдават при възрастни и в напреднала възраст при наличие на обща съдова атеросклероза, като кръвоснабдяването в басейна е особено недостатъчно. spinalis anterioris. Изследването разкрива повишаване на сухожилните рефлекси на краката и тяхната фина слабост, понякога пирамидални признаци. Пациентът охотно подчертава, че когато лъже, той се чувстванапълно здрави. Няма симптоми на "спонтанна гангрена". С течение на времето пристъпите на интермитентно накуцване зачестяват, ходенето страда повече, постепенно се развива спастична парапареза с кръгова хипестезия (понякога дисоциирана) и тазови нарушения. Но такава тенденция не винаги се наблюдава. Има пациенти, при които гръбначното интермитентно накуцване продължава с години и не води до сериозни нарушения.
През последните години се обръща внимание на интермитентната куцота на cauda equina. Заболяването се проявява с болка в долната част на гърба и краката, която се появява известно време след началото на ходенето. В някои случаи болката е придружена от парестезия и слабост в краката. Спирането на ходенето спира всички тези явления. Такова неврогенно интермитентно накуцване понякога е неразличимо от оклузията на крайната аорта, илиачните артерии и големите съдове на краката. Правилната диагноза се постига чрез задълбочен анализ на болковия модел, който при "интермитентно накуцване на cauda equina" има характеристиките на лумбоишиалгия. В допълнение, при неврогенна интермитентна клаудикация се запазва истинската пулсация на съдовете на краката, няма шум по време на аускултация на коремната аорта и нейните клонове и няма трофични нарушения в краката. Повечето случаи на неврогенно интермитентно накуцване се дължат на вродено стесняване на лумбалния канал, утежнено от остеохондроза. Лумбалната пункция често е трудна и в цереброспиналната течност може да се открие протеиново-клетъчна дисоциация. За окончателната диагноза е необходима миелография, която разкрива множество дефекти, имитиращи пълен пролапс на лумбалните дискове. Широката ламинектомия, като правило, лекува такива пациенти.
Тромбоза на предната спинална артерия
Това съдово заболяване на гръбначния мозък е описано за първи път от П. А. Преображенски в началото на 20 век. В съответствие с територията на васкуларизация на предната гръбначна артерия, когато е блокирана от тромб в лезията на сегмента, страдат предните рога, вътрешната част на пирамидалния тракт и влакната на спиноталамичния сноп. Процесът се локализира в шийните, лумбалните, много по-рядко в гръдните. Тромбозата може да се развие постепенно, след дълъг период на интермитентно накуцване, но може да се появи и остро, като тромботичен спинален инсулт.
Тромбозата на предната гръбначна артерия на нивото на цервикалната област дава тетраплегия: спастична долна параплегия с пирамидални признаци и хиперрефлексия, отпусната парализа на ръцете със забележима загуба на мускулна маса и силата на мускулите, които разширяват ръката в лакътната става, екстензорите на ръката и пръстите, флексорите са засегнати много по-слабо.
Чувствителните нарушения са много по-слабо изразени. Хипестезията се намира на крайниците и на тялото с улавяне на цервикалните дерматоми, в типичните случаи има характер на дисоциирана хипестезия. Наблюдават се газови смущения.
Тромбозата на предната спинална артерия на ниво лумбална е по-честа и дава характерна клинична картина. Заболяването започва със слабост на единия крак, който шляпа при ходене (стъпка), по-късно и двата крака отслабват. Ахилесовите и плантарните рефлекси изчезват. Има параанестезия на всички видове чувствителност с горна граница на лумбалните дерматоми, неясно изразени тазови нарушения. В рамките на няколко месеца или седмици се развива отпусната долна параплегия със сензорни смущения и груби тазови смущения, наподобяващи синдром на конската опашка. Значителна мускулна атрофияпеша. Описаният комплекс от симптоми се нарича синдром на артерията на лумбалното разширение или синдром на артерията на Адамкевич.
Наред с описаните по-горе картини на инфаркти, които засягат голяма част от диаметъра на гръбначния мозък (синдром на Преображенски), исхемичната некроза може да бъде и по-локализирана. В тези случаи се развива или синдром на Brown-Séquard, или изолирана лезия на предните рога (исхемична предна полиомиелопатия), или центромедуларен инфаркт. Последният вариант на съдово заболяване на гръбначния мозък е почти неразличим от хематомиелия и досега има силно мнение, че по-голямата част от случаите, диагностицирани като хематомиелия, не се основават на кръвоизлив, а на исхемична некроза на сивото вещество. Нарушаването на кръвообращението в малките клонове на вазокорона и задните гръбначни артерии води до още по-ограничени сетивно-моторни дефекти, ограничени до един крайник. По-специално, може да има изолирана загуба на дълбока чувствителност в ръката с парестезии.
Инфаркти на гръбначния мозък могат да възникнат както при оклузия на самите гръбначни артерии, така и в резултат на увреждане на главните съдове (аорта, субклавиално-вертебрални, илиачни).
Наред с атеросклерозата, причината за гръбначния инфаркт може да бъде фрактура, кариес или тумор на гръбначния стълб, хирургични манипулации в паравертебралната област, аортография.
Причината за тромбоза на предната гръбначна артерия в гръдната област може да бъде дисекираща аортна аневризма (по-правилно и модерно име е аортен хематом). В тези случаи развитието на гръбначни симптоми се предшества от силна болка в гърба. Една от най-честите причини за исхемични лезии на долната част на гръбначния мозък и cauda equinaслужат като херния на лумбалните, а понякога и на гръдните дискове, притискайки радикуларните артерии. Ако артерията захранва само корена (същинската радикуларна артерия), съответният корен е засегнат. Ако обаче артерията е радикуларно-медуларна, т.е. участва в храненето на гръбначния мозък, се наблюдава развитие на тежка парализа, тазови нарушения и загуба на чувствителност. Сред дискогенните инфаркти в басейна на долните радикуло-медуларни артерии се разграничават радикуло-конус синдром и радикуло-епиконус синдром (паралитичен ишиас). Трябва само да се има предвид, че не във всички случаи е възможно да се установи дали гръбначният комплекс, който е възникнал, е истински гръбначен или фалшив синдром на конус-епиконус, който се основава на директна механична компресия на cauda equina.
Атеросклеротична миелопатия
Хроничната недостатъчност на гръбначното кръвообращение при възрастни хора и особено в старческа възраст може да причини парапареза и тетрапареза, нарастваща с месеци и години, понякога съчетана с булбарни нарушения. По правило клиничната картина е доминирана от двигателни нарушения: спастично-атрофична пареза на ръцете и спастична пареза на краката. Много по-рядко това е придружено от сензорни дефекти и тазови нарушения. Като цяло атеросклеротичната миелопатия много наподобява амиотрофичната латерална склероза. В някои случаи правилната диагноза на това съдово заболяване на гръбначния мозък се подпомага от пароксизмалния, рязък ход на заболяването с ремисии.
Подостър некротизиращ миелит
Под това име Fua и Alazhuanin (1926) описват прогресивна некроза на гръбначния мозък, най-често на долните гръдни сегменти, неговите лумбални и сакрални отдели, при които целиятдиаметъра на гръбначния мозък, но особено дълбоко - сивото вещество. В продължение на няколко седмици се развива спастична долна параплегия, която бързо се заменя с летаргична. Има дълбока анестезия. В цереброспиналната течност - значителна протеиново-клетъчна дисоциация. Протичането на заболяването е подостро, смъртта настъпва след 1-2 години.
Субакутен некротизиращ миелит може да усложни различни съдови аномалии на гръбначния мозък; може също да бъде свързано с инфекциозна тромбоза на вените на гръбначния мозък (спинален тромбофлебит).
Мнозина описват тази форма не сред съдовите заболявания на гръбначния мозък, а в групата на инфекциозния миелит, като подчертават обаче голямото участие в процеса на съдовия фактор, свързан с ендомезоваскулита, който заема видно място в патоморфологията на заболяването.
Емболия на съдовете на гръбначния мозък
Често се наблюдава при декомпресионна болест, която възниква по време на престой в кесон или водолаз под вода под високо налягане. В същото време се развива тежка долна параплегия с нарушения на чувствителността, тазови нарушения и рани от залежаване. Подобна картина може да се наблюдава при емболични частици на атероматозни плаки в аортата и при подостър септичен ендокардит. Много случаи дават картина на напречен миелит и завършват със смърт или възстановяване с дълбок дефект. Но има и благоприятни случаи.