Селективно изпиляване на зъби
Селективното изпиляване на зъби е един от най-разпространените методи в комплексната терапия на пародонталните заболявания, който се използва както в начален, така и в напреднал стадий на процеса. Според Т. В. Никитина (1982) 95,8% от пациентите с пародонтални заболявания се нуждаят от него.
Индикации за селективно изпиляване на зъби:
1. Пародонтоза, когато нарушенията на оклузията се развиват в резултат на изместване на зъбите поради увреждане на поддържащия им апарат. При пародонтит терапевтичното лечение и смилането се извършват едновременно. Въпреки това, при пациенти с тежки симптоми на обостряне на възпалението в пародонта, селективното смилане е най-добре да се направи след тяхното елиминиране. Ако клиничната картина на пародонтозата е доминирана от симптоми на разрушаване на костната тъкан с образуване на джобове, тогава се извършва смилане преди хирургични операции за тяхното отстраняване. При изразена патологична подвижност на зъбите, когато супраконтактите на зъбите са утежняващ фактор, смилането се извършва или в процеса на противовъзпалително лечение, или преди него.
2.Профилактика на пародонтоза при лица със забавяне или липса на естествена абразия на твърди зъбни тъкани, което може да затрудни движението на долната челюст и да причини функционално претоварване.
3. Извършване на селективно смилане като част от вторичната профилактика в началните етапи на системно пародонтално заболяване с непокътната зъбна редица, когато няма клинично изразена атрофия на алвеоларния процес в повечето зъби или се открива само от палатиналната страна на шестите горни зъби под формата на ретракция на венците и леко излагане на шийките.
4. Деформации на зъбната редица. Разместване на зъбитезагубата на антагонистични или съседни също води до нарушения на оклузията под формата на преждевременни контакти (супраконтакти).
5. Селективното изпиляване на зъбите е показано преди коригиране на оклузалната повърхност на зъбите с пломби, инлеи, изкуствени корони, мостове или подвижни протези.
6. Заболявания на темпоромандибуларните стави и дъвкателните мускули, когато оклузалните пречки могат да попречат на координираните контракции на тези мускули и да причинят мускулно-ставна дисфункция.
7. Аномалии на съзъбието. Корекцията на оклузията е необходима след завършване на активно ортодонтско лечение на аномалии, в периода на задържане, за да се предотврати развитието на патология на дъвкателните мускули и стави.
8. Ортопедичното лечение с използване на импланти изисква много внимателна корекция на оклузията, тъй като появата на супраконтакти върху протезите създава функционално претоварване и може да причини отхвърляне на импланта.
Противопоказания за селективно изпиляване на зъби.
1. Тежко възпаление на пародонталните тъкани. В такава ситуация, преди смилането, е необходимо да се извършат подготвителни терапевтични мерки: отстраняване на зъбната плака, провеждане на курс на противовъзпалителна пародонтална терапия. Все пак трябва да се има предвид, че преждевременните оклузални контакти могат да подпомогнат възпалителния отговор. В тези случаи и двата вида лечение трябва да се провеждат едновременно.
2. Изразени аномалии и деформации на зъбоалвеоларната система, подлежащи на ортодонтско, ортопедично, хирургично или комбинирано лечение.
3. Остри и хронични заболявания на темпоромандибуларната става (TMJ), придружени с болкасиндром на мускулно-ставна дисфункция. За такива пациенти е показано селективно смилане в стадия на ремисия, тъй като при наличие на силна болка е много проблематично да се изследва пациентът, да се получат отпечатъци за диагностични модели, да се определи и проучи естеството на затварянето на зъбите в различни фази на артикулация.
Селективна техника на смилане.
Предварително смилане или подготвителен период. Предварителното шлифоване елиминира значителни неравности на зъбите. Трябва да се извършва по такъв начин, че да се запази оригиналната форма на дъвкателната повърхност, нейния контур, като се вземат предвид естетическите изисквания.
Възможните опции са показани на фигура 557.
За извършване на окончателното смилане е необходимо познаване на супраконтактите според класификацията на Jankelson (виж фиг. 558). Шлифоването трябва да започне с корекция на позицията на задната оклузия, която елиминира преждевременните контакти върху мезиалните склонове на вестибуларните склонове на палатинните издатини на горните молари и премолари (виж Фиг. 559, J), както и дисталните склонове на оралните склонове на букалните издатини на долните премолари и молари (виж Фиг. 559, b), което съответства на класове Jankelson III и Ipa (виж фиг. 559, J). Фиг. 558), тъй като именно в тези области най-често се наблюдават преждевременни контакти. В съкратен вид това правило в денталната литература се обозначава с латинските букви MODU (mesial, ober, distal, unter), което означава мезиален, горен, дистален, долен.
След това е необходимо да се премахнат преждевременните контакти в позицията на централна оклузия. Въпросът дали да се изпили куспидата или да се задълбочи жлебът на противоположния зъб при централна оклузия (CO) решава позицията на контактните точки на същите зъби при латерална оклузия - тукВъзможни са 3 варианта:
а) ако както с CO, така и със странична оклузия се наблюдава преждевременен контакт върху една и съща туберкула, тогава тя се отстранява (фиг. 560, а);
б) ако с CO един хълм се докосне по-рано, а със страничен и двата хълма се докосват едновременно, тогава браздата на антагониста се задълбочава, тъй като в противен случай изобщо няма да има контакт по време на страничната оклузия (фиг. 560, b);
в) ако една туберкула се докосне по-рано с CO, а със страничната изобщо няма контакт с антагониста, тогава браздата също трябва да се задълбочи, тъй като в противен случай празнината по време на страничната оклузия ще бъде още по-голяма (фиг. 560, c).
По време на това посещение се извършва и премахването на супраконтакти II и III клас. Ако е необходимо по-голямо смилане на зъбите, за да се предотврати появата на свръхчувствителност, е възможно частично да се смилат склоновете на противоположните им зъби (подкласове Mauisha) (виж фиг. 558). Небните върхове на максиларните зъби и букалните върхове на техните антагонисти не трябва да бъдат прекомерно шлифовани, тъй като те държат междуалвеоларната височина. Намаляването му в процеса на селективно смилане е неприемливо.
Преждевременни контакти с централна оклузия могат да бъдат открити и на предните зъби. За да се определи площта на смилане, се провежда следният тест. Ако при напредване на долната челюст остане преждевременен контакт между предните зъби, долните резци са обект на скъсяване, тъй като техният режещ ръб, плъзгащ се по палатинната повърхност на горните зъби, е причина за нарушение на оклузията (фиг. 561, а). Ако при преместване на долната челюст напред преждевременният контакт между зъбите антагонисти изчезне, това е индикация за корекция на палатинаповърхността на горните резци (фиг. 561, b). В този случай причината за образуването на преждевременен контакт е зъбът на горната челюст. В този случай скъсяването на долния резец е неприемливо, тъй като това отново може да доведе до образуване на преждевременен контакт в резултат на последващото му вторично движение.
След изпиляване трябва да се възстанови многократният контакт на предните зъби.
След правилно извършено селективно изпиляване на зъби в централна оклузия се възстановява едновременен двустранен многократен контакт на зъбната редица на горната и долната челюст (фиг. 562).
След това преминете към смилане в позицията на предната оклузия, като са възможни различни варианти (Motsch, 1987). За да се реши проблемът с точките на смилане, долната челюст се измества в позиция на централна оклузия. Ако в това положение режещият ръб на долния преден зъб контактува, режещият ръб на горния резец се смила (виж фиг. 563, а). Ако лабиалната повърхност на долния преден зъб е в контакт с централната оклузия, режещите ръбове на горните и долните резци се отстраняват (CO не страда) (виж Фиг. 563, b). Ако режещият ръб на горния преден зъб контактува в централната оклузия, режещият ръб на долния резец се смила (виж Фиг. 563, c).
Извършва се и премахване на преждевременни контакти в страничната оклузия. На първо място се елиминират преждевременните контакти от балансиращата страна (така наречените хипербалансиращи контакти) (виж фиг. 564), които пречат на затварянето на зъбите на работната страна. Едва тогава може да се пристъпи към оценка и корекция на оклузията на зъбите от работната страна.
Едно от основните правила за изпиляване на молари и премолари с включена странична оклузияработната страна е правилото на BOLU: “букален обер - лингвален унтер” - горните букални и долните лингвални туберкули трябва да бъдат полирани. В случай на ранен контакт първо се смилат букалната туберкула на горния зъб и лингвалната туберкула на долния зъб (фиг. 565, а), след това се стесняват дъвкателните повърхности на короните на зъбите (фиг. 565, б). В резултат на това формата на короните на зъбите се доближава до правилната (фиг. 565, c).
След елиминиране на всички супраконтакти е препоръчително да се проведе допълнителен тест - контрол в различни позиции. Важно е да запомните, че резултатът от шлифоването трябва да бъде постигането на равномерен дву-, триточков контакт, независимо от използваните методи (виж фиг. 562).
Редовното наблюдение след това е ключът към дългосрочен успех. Всяка сесия на шлайфане трябва да завърши с цялостно полиране на контактните повърхности, ако е необходимо с помощта на флуорсъдържащи препарати.
Шлайфането е много сложна процедура. Всяка клинична ситуация изисква индивидуален подход. Трябва да се помни, че поради разнообразието от индивидуални форми на зъбите и челюстите, не винаги е необходимо да се постигне идеално съотношение между зъбната редица, особено в случаите, когато е необходимо прекомерно смилане на твърдите тъкани на зъбите. Но резултатът от всяко селективно смилане трябва да бъде поне приближение до нормата.
При неспазване на правилата и препоръките за селективно изпиляване на зъбите са възможни следните нежелани последствия и усложнения:
- намаляване на междуалвеоларната височина;
- хиперестезия на твърдите тъкани;
- прекомерно натоварване на пародонта след сплескване на туберкулите на зъбите;
- отстраняване на някои зъби от оклузален контакт и пародонтално претоварванедруги.
Следователно селективното шлайфане трябва да се извършва от зъболекар, който е преминал специално обучение и има подходящата квалификация.