Семиотика на лезиите на храносмилателната система
Заболяванията на храносмилателната система при деца в предучилищна и училищна възраст са 79,3 случая на 1000 деца. Делът на функционалните нарушения на храносмилателната система при децата намалява с възрастта, като същевременно нараства честотата на органичните заболявания. За диагностицирането на заболявания на храносмилателната система е важен анализът на оплакванията, познаването и отчитането на анатомичните и физиологичните характеристики на стомашно-чревния тракт на детето.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ ПРИ ДЕЦАТА Образуването на храносмилателните органи започва от 3-4-та седмица на ембрионалния период, когато от ендодермалната пластинка се образува първичното черво. В предния му край на 4-та седмица се появява отвор за уста, а малко по-късно в противоположния край се появява анус. Червата бързо се удължават и от 5-та седмица на ембрионалния период чревната тръба се разделя на две части, които са в основата на образуването на тънките и дебелите черва. През този период стомахът започва да се откроява - като разширение на първичното черво. В същото време се образуват лигавиците, мускулите и серозните мембрани на стомашно-чревния тракт, в които се образуват кръвоносни и лимфни съдове, нервни плексуси и ендокринни клетки.
В плода стомашно-чревният тракт започва да функционира още на 16-20-та седмица от вътрематочния живот. По това време рефлексът за преглъщане се изразява, амилазата се открива в слюнчените жлези, пепсиноген в стомаха и секретин в тънките черва. Нормалният плод поглъща голямо количество амниотична течност, отделните компоненти на която се хидролизират в червата и се абсорбират. Неразградената част от съдържанието на стомаха и червата отива за образуването на мекониум.
По време на развитието на плода преди имплантациятаембрионът в стената на матката, храненето му се дължи на резервите в цитоплазмата на яйцето. Ембрионът се храни със секретите на маточната лигавица и материала на жълтъчната торбичка (хистотрофичен тип хранене). От образуването на плацентата, хемотрофното (трансплацентарно) хранене, осигурено от транспортирането на хранителни вещества от кръвта на майката до плода през плацентата, е от първостепенно значение. Играе водеща роля до раждането на дете.
От 4-5 месеца вътрематочно развитие започва дейността на храносмилателните органи и заедно с хемотрофното хранене възниква амниотрофно хранене. Дневното количество течност, усвоено от плода през последните месеци на бременността, може да достигне повече от 1 литър. Плодът абсорбира амниотична течност, съдържаща хранителни вещества (протеини, аминокиселини, глюкоза, витамини, хормони, соли и др.) и хидролизиращи ензими. Някои ензими влизат в амниотичната течност от плода със слюнка и урина, вторият източник е плацентата, третият източник е тялото на майката (ензимите през плацентата и заобикаляйки я могат да влязат в амниотичната течност от кръвта на бременна жена).
Част от хранителните вещества се абсорбират от стомашно-чревния тракт без предварителна хидролиза (глюкоза, аминокиселини, някои димери, олигомери и дори полимери), тъй като чревната тръба на плода има висока пропускливост, феталните ентероцити са способни на пиноцитоза. Това е важно да се има предвид при организирането на храненето на бременна жена, за да се предотвратят алергични заболявания. Някои от хранителните вещества на амниотичната течност се усвояват от нейните собствени ензими, т.е. автолитичният тип храносмилане играе важна роля в амниотичното хранене на плода. Амниотрофното хранене от типа на собственото коремно храносмилане може да се извърши от втората половина на бременността, когатоПепсиногенът и липазата се секретират от клетките на стомаха и панкреаса на плода, въпреки че нивата им са ниски. Амниотрофното хранене и съответното храносмилане са важни не само за доставката на хранителни вещества в кръвта на плода, но и като подготовка на храносмилателните органи за лактотрофно хранене.
Хранопроводът при малките деца има фуниевидна форма. Дължината му при новородени е 10 см, с възрастта се увеличава, докато диаметърът на хранопровода става по-голям. На възраст от една година физиологичното стесняване на хранопровода е слабо изразено, особено в областта на кардиалната част на стомаха, което допринася за честата регургитация на храна при деца от 1-вата година от живота.
Стомахът при кърмачета е разположен хоризонтално, дъното и кардията са слабо развити, което обяснява склонността на децата от първата година от живота към регургитация и повръщане. Когато детето започне да ходи, оста на стомаха става по-вертикална и до 7-11-годишна възраст се намира по същия начин, както при възрастен. Капацитетът на стомаха при новородено е 30-35 ml, до годината се увеличава до 250-300 ml, до 8-годишна възраст достига 1000 ml. Секреторният апарат на стомаха при деца на 1-ва година от живота не е достатъчно развит, те имат по-малко жлези в стомашната лигавица, отколкото при възрастните, функционалните им способности са ниски. Въпреки че съставът на стомашния сок при деца е същият като при възрастни (солна киселина, млечна киселина, пепсин, сирище, липаза), но киселинността и ензимната активност са по-ниски, което определя ниската бариерна функция на стомаха и рН на стомашния сок (4-5, при възрастни 1,5-2,2). В тази връзка протеините не се разцепват достатъчно в стомаха от пепсин, те се разцепват главно от катепсини и гастрицин, произведени от стомашната лигавица, тяхното оптимално действие е при рН 4-5. Стомашна липаза(произвежда се от пилорната част на стомаха) се разгражда в кисела среда, заедно с липазата на човешкото мляко, до половината от мазнините на човешкото мляко. Тези характеристики трябва да се вземат предвид при предписване на различни видове хранене на дете. С възрастта секреторната активност на стомаха се увеличава. Подвижността на стомаха при деца от първите месеци от живота се забавя, перисталтиката е бавна. Времето за евакуация на храната от стомаха зависи от естеството на хранене. Женското мляко се задържа в стомаха 2-3 часа, кравето - 3-4 часа, което показва трудностите на храносмилането на последното.
Червата при децата са относително по-дълги, отколкото при възрастните. Цекумът е подвижен поради дългия мезентериум, следователно апендиксът може да бъде разположен в дясната илиачна област, да се измести към малкия таз и към лявата половина на корема, което създава трудности при диагностицирането на апендицит при малки деца. Сигмоидното дебело черво е относително дълго, което предразполага към запек при децата, особено ако майчиното мляко съдържа повишено количество мазнини. Ректумът при деца през първите месеци от живота също е дълъг, със слаба фиксация на лигавичните и субмукозните слоеве, поради което при тенезъм и постоянен запек може да пролабира през ануса. Мезентериумът е по-дълъг и по-лесно разтеглив, което може да доведе до усукване, инвагинация и други патологични процеси. Слабостта на илеоцекалната клапа също допринася за появата на инвагинация при малки деца. Особеност на червата при децата е по-доброто развитие на кръговата мускулатура от надлъжната, което предразполага към чревни спазми и чревни колики. Характеристика на храносмилателните органи при децата също е слабото развитие на малкия и големия оментум, което води до факта, че инфекциозният процес в коремната кухина (апендицит и др.) Често води до дифузен перитонит.
Отделителният апарат на червата до раждането на детето обикновено се формира, чревният сок съдържа същите ензими, както при възрастните (ентрокиназа, алкална фосфатаза, липаза, ерипсин, амилаза, малтаза, лактаза, нуклеаза и др.), но тяхната активност е ниска. Под въздействието на чревните ензими, главно на панкреаса, има разграждане на протеини, мазнини и въглехидрати. Въпреки това, рН на дуоденалния сок при малки деца е леко киселинно или неутрално, така че разграждането на протеина от трипсин е ограничено (за трипсина оптималното рН е алкално). Особено интензивен е процесът на смилане на мазнини поради ниската активност на липолитичните ензими. При деца, които са кърмени, липидите, емулгирани от жлъчката, се разцепват с 50% под въздействието на липазата на майчиното мляко. Разграждането на въглехидратите се извършва в тънките черва под влияние на панкреатичната амилаза и дизахаридазите на чревния сок. Процесите на гниене в червата не се срещат при здрави бебета. Структурните особености на чревната стена и нейната голяма площ определят при малките деца по-висока абсорбционна способност, отколкото при възрастните, и в същото време недостатъчна бариерна функция поради високата пропускливост на лигавицата за токсини и микроби.
Моторната функция на стомашно-чревния тракт при малки деца също има редица особености. Перисталтичната вълна на хранопровода и механичното дразнене на долната му част с бучка храна предизвикват рефлексно отваряне на входа на стомаха. Мотилитетът на стомаха се състои от перисталтика (ритмични вълни на свиване от кардията към пилора), перистоли (съпротивление, оказвано от стените на стомаха на разтягащото действие на храната) и колебания в тонуса на стомашната стена, който се появява2-3 часа след хранене. Мотилитетът на тънките черва включва движение на махалото (ритмични трептения, които смесват чревното съдържание с чревните секрети и създават благоприятни условия за абсорбция), колебания в тонуса на чревната стена и перисталтика (червееподобни движения по червата, които насърчават промотирането на храната). Махалото и перисталтичните движения също се отбелязват в дебелото черво и антиперисталтиката в проксималните участъци, което допринася за образуването на изпражнения. Времето на преминаване на хранителната каша през червата при деца е по-кратко, отколкото при възрастни: при новородени - от 4 до 18 часа, при по-възрастни - около един ден. Трябва да се отбележи, че при изкуствено хранене този период се удължава. Актът на дефекация при кърмачета се случва рефлексивно без участието на волев момент и едва в края на първата година от живота дефекацията става произволна.
Новороденото в първите часове и дни от живота отделя оригиналните изпражнения или мекониум под формата на гъста маса с тъмно маслинен цвят, без мирис. В бъдеще изпражненията на здраво бебе са жълти на цвят, кисела реакция и кисел мирис, консистенцията им е кашава. В по-напреднала възраст столът става украсен. Честотата на изпражненията при кърмачета е от 1 до 4-5 пъти на ден, при по-големи деца - 1 път на ден.
Червата на детето в първите часове от живота са почти свободни от бактерии. В бъдеще стомашно-чревният тракт се заселва от микрофлора. В устната кухина на бебето могат да се открият стафилококи, стрептококи, пневмококи, ешерихия коли и някои други бактерии. В изпражненията се появяват Е. coli, бифидобактерии, млечнокисели бацили и др.. При изкуствено и смесено хранене настъпва фазата на бактериална инфекцияпо-бързо. Чревните бактерии допринасят за процесите на ензимно смилане на храната. При естествено хранене преобладават бифидобактериите, млечнокисели бацили и в по-малко количество - ешерихия коли. Изпражненията са светложълти с кисела миризма, мехлем. При изкуствено и смесено хранене, поради преобладаването на процесите на гниене в изпражненията, има много Escherichia coli, ферментационната флора (бифидофлора, млечнокисели бацили) присъства в по-малко количество.
Черният дроб при децата е сравнително голям, при новородени е около 4% от телесното тегло (при възрастни - 2% от телесното тегло). При малки деца образуването на жлъчка е по-малко интензивно, отколкото при по-големи деца. Жлъчката на децата е бедна на жлъчни киселини, холестерол, лецитин, соли и алкали, но е богата на вода, муцин, пигменти и урея, а също така съдържа повече таурохолева, отколкото гликохолева киселина. Важно е да се отбележи, че таурохоловата киселина е антисептик. Жлъчката неутрализира киселинната хранителна каша, което прави възможна дейността на панкреатичния и чревния секрет. В допълнение, жлъчката активира панкреасната липаза, емулгира мазнините, разтваря мастните киселини, превръщайки ги в сапуни и засилва перисталтиката на дебелото черво.
Така системата на храносмилателните органи при децата се отличава с редица анатомични и физиологични характеристики, които влияят върху функционалната способност на тези органи. При дете през първата година от живота нуждата от храна е относително по-голяма, отколкото при по-големите деца. Въпреки че детето има всички необходими храносмилателни ензими, функционалният капацитет на храносмилателните органи е ограничен и може да бъде достатъчен само ако детето получава физиологична храна, а именно човешко мляко. Дори малки отклонения в количеството и качествотохраната може да причини храносмилателни разстройства при бебе (те са особено чести през първата година от живота) и в крайна сметка да доведе до изоставане във физическото развитие.
СЕМИОТИКА НА ПОВРЕЖДЕНИЯТА НА СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ. Най-често срещаните заболявания са хронични гастрити и гастродуоденити, езофагити, гастроезофагеални заболявания. Напоследък честотата на комбинираните лезии на стомашно-чревния тракт, ерозивен гастрит се е увеличила. Наред с термина „функционални нарушения“, приет в местната литература, в момента се използва терминът „неязвена диспепсия или пъпна колика“ и други.
СЕМИОТИКА НА НАРУШЕНИЯТА НА ГЪЛТАНЕТО (ДИСФАГИЯ) Нормалният транспорт на хранителен болус през гълтателния канал зависи от размера на болуса, диаметъра на канала, перисталтичната контракция и състоянието на центъра за гълтане, което осигурява нормална релаксация на горния и долния езофагеален сфинктер по време на преглъщане и инхибиране на постоянните контракции в тялото на хранопровод. При увреждане на хранопровода един от честите симптоми е дисфагия - затруднение или дискомфорт при преглъщане. Възприема се от пациента като усещане за „засядане“, когато храната преминава през устата, фаринкса или хранопровода. Дисфагия, причинена от твърде голям хранителен болус или стесняване на лумена на гълтателния канал, се нарича механична, а дисфагия, причинена от некоординирани или слаби перисталтични контракции или депресия на центъра за гълтане, се нарича двигател.
Етиология и диагноза на дисфагия